2017安全生產事故調查報告

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　　安全生產事故調查報告1

　　普寧致12死火災原因查明 1名副鎮(zhèn)長被立案

　　據廣東省安全生產監(jiān)督管理局2日通報，據初步認定，廣東省揭陽市“3·26”重大火災事故為一起責任事故，目前檢察機關已對普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權罪立案偵查。

　　據事故調查組初步查明，揭陽市“3·26”重大火災事故起火原因是起火作坊主要經營者鄭曉生3歲女兒用打火機玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側堆放的海綿堆垛所致。 通報稱，造成重大人員傷亡的`主要原因有：一是作坊經營者擅自改變起火建筑用途和性質，將住宅樓改為內衣加工作坊，增加了建筑火災危險性。二是起火建筑安全條件差，內部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災后，海綿燃燒產生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設施配備不足，導致火災發(fā)生后無法及時撲救初期火災。三是起火建筑內堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導致大量人員中毒、窒息死亡。四是經營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。

　　目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責任人中，作坊主要經營者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機關仍在全力緝捕其余2人。

　　安全生產事故調查報告2

　　xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。 12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生的背景情況

　　四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的`，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機xx(身份證：xx162117)是屬舅侄關系.

　　二、事故發(fā)生的經過

　　20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

　　“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710201356屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質

　　根據《生產安全事故和調查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產事故發(fā)生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);

　　2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質

　　通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產責任事故。

　　四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

　　四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

　　六、事故防范措施和建議。

　　1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。

　　2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

　　(1)明確內部安全管理分工和職責;

　　(2)健全內部安全生產規(guī)章制度;

　　(3)把安全生產責任落實到人;

　　(4)加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修;

　　(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

　　(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。

　　調查組成員簽字：

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