工傷工亡如何報銷

　　一、醫(yī)療費及相關

　　1、計算標準

　　醫(yī)療費=治療費+藥費+住院費等費用

　　2、 操作流程

　　治療工傷所需費用，先由受傷者所在單位墊付。經(jīng)勞動和社會保障部門認定為工傷后，參加工傷保險統(tǒng)籌的，對已發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，由用人單位向經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算;繼續(xù)發(fā)生的符合工傷保險基金支付范圍的費用由經(jīng)辦機構(gòu)向工傷保險協(xié)議合作醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　3、報銷工傷醫(yī)療費用必備材料

　　(1)工傷認定通知書、診斷證明;

　　(2)工傷者本人身份證復印件;

　　(3)門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據(jù)復印件;

　　(4)住院病歷復印件，住院證、出院證;

　　(5)出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

　　(6)經(jīng)辦機構(gòu)認為需要的其他相關材料。

　　4、其他要點提示

　　(1)工傷規(guī)定的用藥范圍比醫(yī)保的要廣很多。

　　(2)工傷一般是由工傷基金來支付住院費的，它沒有起付線，也不需要自己承擔百分之多少的比例。

　　(3)一些貴重的進口藥品或者材料，工傷基金一般是不報銷的，這些費用由單位支付。

　　(4)用人單位沒有給勞動者繳納工傷保險的，以上費用由單位賠償。

　　(5)工傷發(fā)生地在外省市，并在外省市進行治療的醫(yī)療費用可回本市進行報銷。等待病情穩(wěn)定后，相關治療需回本市，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院進行治療。

　　二、康復費及相關問題

　　1、待遇標準

　　按照《工傷保險條例》和各省的工傷實施辦法及相關規(guī)定享受工傷職工停工留薪期待遇。已經(jīng)評定傷殘等級的，原享受的工傷保險待遇或者工資福利待遇不變。

　　2、費用報銷

　　3、其他情況可參考《工傷康復服務規(guī)范(試行)》

　　三、伙食補助費及相關問題

　　1、計算公式：伙食補助費= X元*Y日

　　2、根據(jù)《工傷保險條例》，具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府制定

　　3、只能計算住院期間的，所以筆者常常將“伙食補助費”稱為“住院期間伙食補助費”。換言之，伙食補助費的報銷是以當次住院醫(yī)療費報銷為前提，如果二者核對不上，仲裁委(法院)一般都是不予支持的。這個道理與下邊將要列舉到的交通食宿費是一個道理，但是總是容易被人忽略。

　　四、交通食宿費及相關問題

　　1、參加工傷保險的，由工傷保險基金支付，未參加工傷保險的，由用人單位支付。

　　2、工傷保險基金僅支付工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的.交通與食宿費，按照票據(jù)報銷，計算公式為：

　　伙食補助費=X元*Y日

　　食宿費=X元*Y日

　　3、工傷從業(yè)人員治療非工傷引發(fā)疾病的，一般不享受工傷保險住院伙食補助費。

　　4、關于交通食宿費每個省份都有具體規(guī)定，筆者經(jīng)常代理的陜西、河南兩省案件差異就有很多，甚至于同一省份的不同地市之間都有差異。譬如：停工留薪期內(nèi)和停工留薪期外標準是否一致、城市內(nèi)交通費用是否屬于報銷范圍、住院之前的等待期是否應予以報銷等等問題。建議相關部門盡快統(tǒng)一規(guī)定。

　　五、護理費及相關問題

　　1、停工留薪期內(nèi)：生活不能自理的工傷職工需要護理的，由所在單位負責。

　　傷殘等級評定之后：工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。各地規(guī)定不一。

　　2、所謂“由所在單位負責”的意思是：要么單位聘請護工(聘請費用當然由單位承擔)，要么單位按上述標準支付護理費給工傷員工(用于補償員工家屬承擔護理工作的誤工損失)。

　　3、生活自理障礙依據(jù)進食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動等五項條件進行劃分，五項均需護理的，定為生活完全不能自理;五項中三項需要護理的，定為生活大部分不能自理;五項中一項需要護理的，定為生活部分不能自理。

　　六、停工留薪期工資、待遇及相關問題

　　1、期限：停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。

　　2、停工留薪期的具體待遇：

　　(1)停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

　　(2)停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

　　(3)生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

　　(4)一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇

　　3、停工留薪期內(nèi)因工傷死亡，按照工亡待遇對待;特殊情況下停工留薪期用人單位和勞動者可自行約定

　　七、傷殘輔助器具費用及相關問題

　　1、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，必須安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅、拐杖等輔助器具，或者輔助器具需要維修、更換的，由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療、康復機構(gòu)提出意見，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。

　　2、輔助器具配置證明由勞動能力鑒定委員會作出;配置標準勞動者和用人單位雙方應該聽取配置機構(gòu)的建議，另外也可以選擇專業(yè)的假肢矯形機構(gòu)進行鑒定。

　　八、一級至四級傷殘待遇及相關問題

　　(一)支付一次性傷殘補助金計算公式：

　　1、一級傷殘=本人平均工資*24個月

　　2、二級傷殘=本人平均工資*22個月

　　3、三級傷殘=本人平均工資*20個月

　　4、四級傷殘=本人平均工資*18個月

　　(二)按月享受傷殘津貼計算公式：

　　1、一級傷殘=本人平均工資*90%

　　2、二級傷殘=本人平均工資*85%

　　3、三級傷殘=本人平均工資*80%

　　4、四級傷殘=本人平均工資*75%

　　注：

　　(1)本人平均工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資(不含受傷當月)。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

　　(2)依據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，一次性傷殘補助金從工傷保險基金中支付。用人單位未參加或者未按時繳納工傷保險費，職工發(fā)生工傷的，則由該用人單位全部承擔。

　　(3)傷殘津貼根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，經(jīng)常會有調(diào)整，注意關注各省勞動部門的通知。

　　九、五級、六級傷殘待遇及相關問題

　　(一)一次性傷殘補助金：

　　1、五級傷殘=本人平均工資*16個月

　　2、六級傷殘=本人平均工資*14個月

　　(二)傷殘津貼

　　1、五級傷殘=本人平均工資*70%

　　2、六級傷殘=本人平均工資*60%

　　(三)一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金

　　勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。根據(jù)《工傷保險條例》一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

　　注：(1)關于一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金和解除勞動合同經(jīng)濟補償金能否兼得的問題，實務界和理論界都爭論不一。建議仲裁(起訴)前了解當?shù)厍闆r，酌情提出仲裁(訴訟)請求

　　(2)勞動者在領取一次性工傷醫(yī)療補助金后工傷復發(fā)的，實務界多數(shù)認為勞動者無權(quán)再次就后續(xù)因工傷可能產(chǎn)生的費用主張權(quán)利，用人單位有權(quán)拒絕支付工傷復發(fā)所產(chǎn)生的費用

　　(3)實務中大多數(shù)認為工傷職工達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。

　　十、七級至十級傷殘待遇

　　(一)一次性傷殘補助金：

　　1、七級傷殘= 本人平均工資×12個月

　　2、八級傷殘= 本人平均工資×10個月

　　3、九級傷殘= 本人平均工資×8個月

　　4、十級傷殘= 本人平均工資×6個月

　　(二)一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金

　　勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。根據(jù)《工傷保險條例》一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

　　十一、工傷死亡賠償標準及相關問題

　　依據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

　　故員工因工死亡的，近親屬可獲得三項費用，喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

　　(一)一次性工亡補助金

　　1、標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

　　2016年國家統(tǒng)計局最新公布數(shù)據(jù)：2015年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為31195元。因此，2016年度一次性工亡補助金標準為 31195元×20=623900元(全國統(tǒng)一)

　　2、關于一次性工亡補助金的性質(zhì)和分配方式，法律沒有明確規(guī)定�！豆�傷保險條例》第三十九規(guī)定：職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金除領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，近親屬還可以領取一次性工亡補助金。但關于近親屬的范圍存在爭議，實務中一般參照《繼承法》法定繼承人的第一順位繼承人，即：配偶、父母、子女。

　　3、近親屬對工亡補助金原則上應按照均等份額分割該筆款， 但亦有觀點認為死亡賠償金分割時應考慮當事人與死者的親密程度、生活狀況、是否需要死者撫養(yǎng)等因素分割。筆者統(tǒng)計過多起案例，司法裁判中遵循前者較多。

　　(二)喪葬補助金

　　喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;

　　(三)供養(yǎng)親屬撫恤金

　　1、供養(yǎng)親屬的范圍

　　依據(jù)《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》，因工死亡職工供養(yǎng)親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。子女包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關系的繼父母;兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。

　　2、供養(yǎng)親屬申請供養(yǎng)親屬撫恤金的條件

　　供養(yǎng)親屬依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：

　　(1)完全喪失勞動能力的;

　　(2)工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　(4)工亡職工子女未滿18周歲的;

　　(5)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;

　　(6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;

　　(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

　　3、供養(yǎng)親屬撫恤金支付期限

　　領取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：

　　(a)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

　　(b)就業(yè)或參軍的;

　　(c)工亡職工配偶再婚的;

　　(d)被他人或組織收養(yǎng)的;

　　(e)死亡的。

　　4、供養(yǎng)親屬撫恤金的支付標準

　　配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

　　5、供養(yǎng)親屬撫恤金的年限

　　法律沒有明確規(guī)定，在司法實踐中借鑒《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》關于被扶養(yǎng)人生活費計算方法，對供養(yǎng)親屬撫恤金的年限加以確定。