談規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉對脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓預防的影

　　下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是所有血栓性疾病中發(fā)病率較高且危害較大的一種。下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內(nèi)由于各種原因而形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病，也是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。形成下肢深靜脈血栓的三大因素是靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。不同脊柱術(shù)后DVT 發(fā)生率為0.9%～15.5%不等，DVT 一旦形成，不僅增加了患者的痛苦，而且增加了治療的難度和風險[1]。有文獻報道，物理血栓預防措施可以有效預防常規(guī)脊柱手術(shù)患者的DVT，但是對脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI) 患者在不實施抗凝治療情況下采取物理預防措施有較高的DVT 發(fā)生率。本研究對在本科室行脊柱手術(shù)的患者采用規(guī)范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉預防下肢深靜脈血栓，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2012 年1 月至2013 年12 月在本科室行脊柱手術(shù)治療的患者300 例作為對照組，選擇2014 年1 月至2015 年12 月同樣在本科室行脊柱手術(shù)治療的患者300 例作為試驗組。對照組患者年齡45～70 歲，平均年齡(64.26±4.56)歲;文化程度：高中以下153 例，高中(含中專)110 例，大專及以上37 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)高危因素評估表DVT 危險分度：低度危險0 例，中度危險0 例，高度危險136 例，極高危164 例。試驗組患者年齡45～70 歲，平均年齡(61.71±3.33)歲;文化程度：高中以下118 例，高中(含中專)124 例，大專及以上58 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE) 高危因素評估表DVT 危險分度：低度危險0例，中度危險0 例，高度危險143 例，極高危157 例。兩組患者的年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 納入標準與排除標準

　　納入標準：

　�、倌挲g≥45 歲;

　　②診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折伴有或不伴有脊髓損傷、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱畸形;

　　③以上診斷達到開放手術(shù)指征并實施開放手術(shù);

　�、苊坷�都伴有1 項或以上DVT 危險因子：全麻、肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病、下肢靜脈系統(tǒng)疾病、長期臥床(癱瘓)、手術(shù)時間>45 分鐘。

　　排除標準：

　�、僭袐D及哺乳期婦女;

　�、谛g(shù)前已診斷為DVT、復合傷、血液系統(tǒng)疾病患者。

　　1.3 護理方法

　　兩組患者均采用全身麻醉，執(zhí)行全麻術(shù)后常規(guī)護理、脊柱術(shù)后常規(guī)護理及Ⅰ級護理。對照組患者在此基礎上采用傳統(tǒng)護理方法實施術(shù)后功能鍛煉指導，主要包括發(fā)放抗凝藥物利伐沙班，告訴患者及家屬服藥的方法，自行服藥。試驗組患者在傳統(tǒng)護理方法的基礎上，實行規(guī)范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉，具體如下。

　　(1)制定規(guī)范口服利伐沙班的方法。將利伐沙班納入口服高危藥品，建立高危口服藥品發(fā)放登記本和藥品盒，并做到定點放置，班班交接。責任護士須遵醫(yī)囑將藥品每天定時發(fā)放給患者，并嚴格做到“發(fā)放到手、看服到口”，并且責任護士和患者家屬均須在口服高危藥品發(fā)放登記本上簽字。

　　(2)制定規(guī)范的脊柱術(shù)后主動或被動功能鍛煉計劃。主動功能訓練方法：術(shù)后1～2 h，雙下肢被動屈伸/踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每次30～50 組，1 次/h;術(shù)后2～6 h，踝關(guān)節(jié)和雙下肢主動屈伸運動，每次30～50 組，1 次/h;術(shù)后6～12 h，雙下肢屈伸運動，每次30～50 組，1 次/2 h，協(xié)助患者軸線翻身，1 次/2 h;術(shù)后1～2 天，雙下肢屈伸運動，每次50～100 組，1次/2 h，協(xié)助軸線翻身1 次/2 h;術(shù)后3～6 d，自主軸線翻身，增加雙下肢直腿抬高運動，每次50～100 組，3～5 次/d;術(shù)后6～14 d，在以上功能鍛煉循序漸進的基礎上，增加仰臥蹬車：3 次/d，每次50～100 組，指導患者進行五點式腰背肌功能鍛煉或遵醫(yī)囑下床活動。被動功能訓練方法：以上主動功能鍛煉方法由護士按照計劃幫助患者完成，增加人力擠壓法、遵醫(yī)囑行CPM 功能訓練、間歇充氣加壓治療和微波治療等。護理人員要對患者進行詳細的功能鍛煉評估，并進行針對性的護理及指導。

　　1.4 觀察指標

　　(1)觀察比較兩組患者的預防效果滿意率，分為滿意與不滿意。滿意：護理人員每天能做到將藥物定時發(fā)放到手、看服到口，并為患者制定了《預防下肢深靜脈血栓護理計劃單》，包括護理評估、基礎預防、主動功能訓練、被動功能訓練、藥物預防、特殊檢查、血栓發(fā)生后護理等內(nèi)容，同時按照住院時間依次采取不同的護理預防措施，執(zhí)行者簽名;不滿意：藥物無法按時按量發(fā)放，未制定護理計劃表等。

　　(2)觀察兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率。下肢深靜脈血栓出現(xiàn)的判定標準為Homan 試驗陽性，表現(xiàn)為突發(fā)下肢腫脹、疼痛、大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，深靜脈行徑壓痛;彩色多普勒超聲檢查顯示：靜脈管壁增厚、毛糙、血流減慢，管腔內(nèi)可見實性中等回聲，彩色血流局部充盈缺損。

　　1.5 統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2 檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者DVT 規(guī)范預防效果滿意率比較試驗組患者DVT 規(guī)范預防效果滿意率為96.33%，明顯高于對照組患者的68.00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

　　3 討論

　　下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病。深靜脈承擔了90%以上的靜脈血液回流，一旦形成深靜脈血栓，最直接的后果就是血液回流發(fā)生嚴重障礙，引發(fā)肢體腫脹疼痛，嚴重者導致肢體壞死而被迫截肢。血栓在形成早期，相對容易松動脫落，而脫落的血塊隨著血液循環(huán)流至肺動脈中，形成肺動脈栓塞，可能導致人體呼吸循環(huán)衰竭，甚至猝死。下肢深靜脈血栓的另一個嚴重危害是血栓后遺癥。下肢深靜脈血栓如果不進行規(guī)范治療，很難被有效清除，不僅會阻礙血液回流，還會破壞血管，導致下肢靜脈曲張，皮膚發(fā)黑潰爛，甚至出現(xiàn)老爛腿。

　　3.1 規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著提高預防的滿意度

　　傳統(tǒng)護理方法很難讓患者認知到DVT 預防的重要性，在口服藥品時常常會出現(xiàn)漏服情況，而且護患雙方對功能鍛煉的有效性存在認知差別，護士督導與患者執(zhí)行效果缺乏評價標準。采用規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉后，責任護士監(jiān)督患者按時按量服藥，功能鍛煉實行早宣教、早介入，督導患者執(zhí)行并簽字確認，分階段記錄、評價。通過對患者實施術(shù)后預防DVT 的健康教育，能提高患者對DVT 預防的認識度，增強功能鍛煉執(zhí)行的依存性，護患雙方對DVT 的預防知-信-行協(xié)同一致，形成了規(guī)范的預防流程和體系，同時提高了患者對護理工作的滿意度。

　　3.2 規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著降低DVT 的發(fā)生率

　　在脊柱手術(shù)中由于患者全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能。術(shù)后又因長時間臥床休息或強迫體位，使下肢肌肉松弛血流滯緩，為形成下肢深靜脈血栓創(chuàng)造了條件，是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的首要因素。各種大型手術(shù)均可引起血小板粘聚力增強，而開放性手術(shù)患者大劑量應用止血藥物、金屬固定材料和人工材料，也可使血液呈高凝狀態(tài)，也是引起靜脈血栓的基本因素之一。因此，采用規(guī)范功能鍛煉可以有效改善下肢肌肉收縮功能，充分發(fā)揮小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，加快下肢靜脈血的流動速度，預防局部靜脈血流瘀滯，從而起到預防下肢深靜脈血栓形成的效果。利伐沙班作為新的口服抗凝藥物，是一種具有高度選擇性和競爭性的'直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa 因子的藥物，還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對血小板聚集沒有直接作用。并且口服方便、劑量固定、起效快、生物利用度高、治療窗寬、無需監(jiān)測、與食物藥物相互作用小，在改善血液的高凝狀態(tài)中具有良好的有效性和安全性，臨床使用相當方便，安全性高，可明顯提高患者的依從性，進而預防血栓形成，有利于患者術(shù)后的康復。

　　綜上所述，通過對脊柱開放手術(shù)后患者采用規(guī)范的口服利伐沙班和功能鍛煉的方法，能顯著提高預防DVT 的滿意度，且能明顯降低DVT 的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應用和推廣。

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