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實(shí)習(xí)學(xué)生請(qǐng)假條表格
請(qǐng) 假 條
年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 籍 貫 | |||
| 班 級(jí) | 實(shí)習(xí)隊(duì) | 聯(lián)系方式 | |||
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請(qǐng)假事由 （病假須附診斷證明；離開醫(yī)院或離校須注明到何處） |
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| 請(qǐng)假時(shí)間 | 自 年 月 日至 年 月 日 止計(jì) 天 | ||||
| 學(xué)院意見 |
同意學(xué)生請(qǐng)假申請(qǐng)
簽字（章）
年 月 日 |
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| 實(shí)習(xí)科室意見 |
簽字（章） 年 月 日 |
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| 實(shí)習(xí)醫(yī)院意見 |
簽字（章） 年 月 日 |
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