2016寶雞市建立分級診療制度實施方案

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　　市級各部門，各縣區(qū)人力資源和社會保障局、財政局，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，各基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構：

　　根據(jù)《寶雞市人民政府辦公室關于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》(寶政辦發(fā)【2015】49號)通知要求，結合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實際，現(xiàn)就我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施分級診療制度的有關問題通知如下：

　　一、認真執(zhí)行分級診療有關政策規(guī)定

　　2015 年，市政府辦公室印發(fā)了《關于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》(寶政辦發(fā)【2015】49號)，寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局、人力資源和社會保障局下發(fā)了《關于印發(fā)寶雞市分級診療、雙向轉診管理指導意見》(寶衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】471號)，對建立分級診療的工作目標、工作原則、分級診療模式、內容和不受逐級轉診限制的特殊情況以及基本醫(yī)療保障報銷政策的調整內容等都作出了明確規(guī)定(見附件1)。各有關單位及城鎮(zhèn)參�；颊咭�認真執(zhí)行上述關于分級診療的政策規(guī)定，積極實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，形成我市城鎮(zhèn)參�；颊�“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局。

　　二、嚴格轉診程序

　　(一)基本醫(yī)療保險雙向轉診

　　基本醫(yī)療保險雙向轉診是指根據(jù)基本醫(yī)療保險參�；颊卟∏樾枰�，在本市統(tǒng)籌區(qū)域內基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構與三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構之間互相轉診轉院。

　　(三)雙向轉診的程序

　　1、向上轉診

　　經(jīng)基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構確診須向三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構轉診的，由診治的基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構的診治醫(yī)師出具“寶雞市基本醫(yī)療保險技術轉診單”(附件2)、經(jīng)科主任審核，患者或其法定監(jiān)護人同意，醫(yī)院轉診管理部門審批后，轉入三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構進行診治。同時，首診基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構應向三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構網(wǎng)上上傳相關數(shù)據(jù)及診療資料。

　　2、向下轉診

　　經(jīng)三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構診治后，確診須向基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構轉診的，由診治基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構的診治醫(yī)師出具《基本醫(yī)療保險住院技術轉診回轉審批單》(附件3)，經(jīng)科主任審核，患者或其法定監(jiān)護人同意，醫(yī)院轉診管理部門審批后，轉往基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構進行后續(xù)治療。三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構應向基層一級二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構網(wǎng)上下傳相關數(shù)據(jù)及治療資料。

　　三、調整住院起付線標準和住院費用醫(yī)�；�金支付比例

　　(一)住院起付線標準

　　1、城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院起付線標準

　　城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院的，單次住院起付線標準調整為：一級及以下醫(yī)療機構300元;二級醫(yī)療機構600元;三級醫(yī)療機構1500元;城鎮(zhèn)職工和居民經(jīng)批準在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉診住院的，單次住院起付線標準調整為1800元。

　　2、學生兒童在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院起付線標準

　　學生兒童在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院的，單次住院起付線標準調整為：一級及以下醫(yī)療機構150元;二級醫(yī)療機構300元;三級醫(yī)療機構800元;學生兒童經(jīng)批準在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉診住院的，單次住院起付線標準調整為1100元。

　　3、異地安置人員住院起付線標準

　　經(jīng)批準在異地安置的人員在安置地住院的，執(zhí)行本市統(tǒng)籌區(qū)域內城鎮(zhèn)職工和居民的住院起付線標準。

　　(二)住院費用醫(yī)�；�金支付比例

　　1、城鎮(zhèn)職工在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院費用醫(yī)�；�金支付比例

　　城鎮(zhèn)職工在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院的，基金支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構92%;二級醫(yī)療機構90%;三級醫(yī)療機構85%;城鎮(zhèn)職工經(jīng)批準在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉診住院的，基金支付比例為83%。退休職工住院的，基金支付比例在以上規(guī)定的基礎上提高兩個百分點。

　　2、城鎮(zhèn)居民(含學生兒童)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院費用醫(yī)�；�金支付比例

　　城鎮(zhèn)居民(含學生兒童)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院的，基金支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構90%;二級醫(yī)療機構78%;三級醫(yī)療機構62%。城鎮(zhèn)居民(含學生兒童)經(jīng)批準在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉診住院的，基金支付比例為60%。

　　3、異地安置人員住院費用醫(yī)保基金支付比例

　　經(jīng)批準在異地安置的人員在安置地住院的，基金支付比例執(zhí)行本市統(tǒng)籌區(qū)域內城鎮(zhèn)職工的住院費用醫(yī)�；�金支付比例。

　　四、其他相關規(guī)定

　　(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內住院治療且費用超過起付線標準：在基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構住院上轉的，上級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構起付線執(zhí)行兩級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構起付線差額部分;在三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構住院下轉的，個人不再繳納基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構起付線費用。

　　(二)未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域內三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構住院的，按三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構基金支付比例降低30%執(zhí)行。

　　(三)未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域外住院的，按規(guī)定支付比例降低30%執(zhí)行。

　　(四)向本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉診轉院的辦法另行制定，新辦法出臺前暫按原轉診轉院辦法執(zhí)行。

　　(五)雙向轉診單由市醫(yī)療保險事業(yè)管理處實行全市統(tǒng)一編碼，各基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構在市醫(yī)療保險事業(yè)管理處醫(yī)保信息系統(tǒng)下載。

　　五、工作要求

　　(一)加強領導，形成工作合力

　　分級診療制度是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的重要任務，涉及面廣、政策性強。各縣區(qū)人社、財政等部門要高度重視，履職盡責，加強勾通協(xié)調，全力推進我市基本醫(yī)療保險分級診療制度的順利實施。

　　(二)強化管理，落實工作責任

　　1、市、縣區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要進一步熟悉政策，及時完善信息系統(tǒng)，制定評價指標體系，積極開展經(jīng)辦人員和醫(yī)療機構醫(yī)務人員的政策培訓，確保配套政策銜接、措施落實、責任到位。

　　2、市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構要把分級診療實施情況納入各基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構協(xié)議考核內容，及時對轉診轉院病人流向等情況及時進行分析，定期通報進展情況。

　　3、市級各部門、各縣區(qū)及市醫(yī)療保險事業(yè)管理處要及時廣泛向本部門、本縣區(qū)參保人員和參保單位宣傳分級診療制度，引導參保人員合理就診住院。

　　(三)嚴格程序，提升服務質量

　　1、各基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構要成立轉診轉院相關管理機構，建立健全轉診轉院內部審批制度，嚴格落實首診負責制和轉診審批責任制，切實完善信息系統(tǒng)，加強轉診轉院管理，提升服務質量，嚴格落實基本醫(yī)療保險分級診療制度。

　　2、三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構在接收患者住院診治時，要告知患者分級診療的相關規(guī)定，以免造成矛盾和糾紛。

　　六、本通知從2016年3月1日起執(zhí)行，由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　附件：

　　1、分級診療制度的工作目標、原則、診療模式及不受逐級轉診限制的情況

　　2、寶雞市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險轉診單

　　3、寶雞市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院轉診審批單

　　寶雞市人力資源和社會保障局 寶雞市財政局

　　2015年12月23日

　　附件1

　　分級診療制度的工作目標、原則、診療模式及

　　不受分級診療限制的情況

　　一、工作目標

　　綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段，形成有效的就醫(yī)分流機制，逐步建立完善基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度;通過醫(yī)療聯(lián)合體建設、縣鎮(zhèn)一體化和對口幫扶途徑，構建長期穩(wěn)定的市、縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，引導優(yōu)質資源下沉，形成科學合理的醫(yī)療服務體系;推進全科醫(yī)生簽約服務，完善預約診療服務機制，提升醫(yī)療服務便捷性和可及性;建立各級醫(yī)療機構之間的便捷轉診通道，控制域外轉診比例。2015年下半年，在全市范圍內全面啟動分級診療工作;2016年底，形成較為完善的分級診療制度，實現(xiàn)縣域內就診率達到90%左右的目標。

　　二、工作原則

　　科學引導。以為病人提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務為導向，運用醫(yī)保差別化支付、拉開價格差距、強化醫(yī)療機構間轉診服務平臺建設等手段，引導病人合理有序就醫(yī)。

　　分級管理。常見病、多發(fā)病和慢性病患者在基層醫(yī)療機構診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫(yī)院診療，康復期的患者回基層醫(yī)療機構診療。

　　專病專治。充分考慮醫(yī)院�？�、專病特色，提高轉診患者疾病診治的針對性和有效性。

　　資源共享。建立有效、暢通的轉診程序，利用信息化手段實現(xiàn)資源共享和無縫銜接，并原則上實行檢查結果互認。

　　三、分級診療模式及內容

　　分級診療是依據(jù)疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構，按照疾病病種類型和病情變化情況進行診療或轉診，確保患者得到及時、適宜治療的醫(yī)療服務模式。

　　(一)基層首診。所有參加醫(yī)保和農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工因病就診時，原則上應選擇居住地或發(fā)病時所在地附近的基層醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)接受首次診查，并由首診全科醫(yī)生結合病情，根據(jù)診療常規(guī)選擇診療方式或按分級診療病種指導目錄確定是否需要轉診。

　　(二)雙向轉診。雙向轉診要按照醫(yī)生建議、患者選擇、逐級轉診、合理就診的原則，在全科醫(yī)學體系內規(guī)范有序進行。需轉診患者原則上按照基層醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構的順序逐級轉診。患者病情超出基層醫(yī)療機構功能定位和服務能力的，應及時轉診到二級醫(yī)療機構，急危重癥患者可以越級向上轉診。常見病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診。實行轉出醫(yī)療機構負責制，轉出醫(yī)療機構負責預約聯(lián)系上、下轉診事宜。

　　(三)急慢分治。各級各類醫(yī)療機構要依據(jù)自身技術能力開展醫(yī)療服務，不得已任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫(yī)療服務。基層醫(yī)療機構根據(jù)功能定位為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復、護理服務，主要負責常見病、多發(fā)病以及三級醫(yī)院下轉和基層醫(yī)療機構上轉的病例;三級醫(yī)療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

　　四、不受分級診療、雙向轉診制度限制的情況

　　(一)急危重癥、精神類疾病、術后復診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點收住的患者，不受分級診療、雙向轉診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構進行治療。

　　(二)65歲上老年人，孕產(chǎn)婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工的患者，醫(yī)療機構所在社區(qū)居民，以及長期居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應技術能力的醫(yī)療機構直接就診。

　　以上內容摘自《關于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案》(寶政辦發(fā)【2015】49號)。

　　附件2