鹽城市市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險辦法「全文」

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　　為建立健全社會醫(yī)療保障體系，減少市區(qū)中小學生和其他未成年人疾病風險，減輕因疾病引發(fā)的家庭經濟負擔，特制定本辦法。

　　一、保障范圍對象

　　本辦法適用范圍和對象為：亭湖區(qū)文峰、先鋒、毓龍、黃海、五星、新洋、大洋街道和南洋開發(fā)區(qū)，市開發(fā)區(qū)，鹽都新區(qū)以及鹽都區(qū)張莊街道范圍內的學校和托幼機構在冊的學生，戶籍在上述范圍內的其他未成年人。

　　本辦法所稱學校和托幼機構，是指經教育行政部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、中小學校、中專校、職校和技校、特殊教育學校等教學教育單位。

　　二、基本原則

　　堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點補償住院和門診大病醫(yī)療費用;堅持立足市情，合理確定籌資標準和保障水平;堅持互助共濟，財政補助與家庭繳費相結合;堅持以收定支、實現基金收支基本平衡。

　　三、基金籌集

　　繳費標準為每人每年70元。其中：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾的中小學生及其他未成年人，財政每人每年補助60元，家庭繳納10元;其他中小學生和未成年人，財政每人每年補助40元，家庭繳納30元。

　　財政補助資金由市和亭湖區(qū)、鹽都區(qū)、市開發(fā)區(qū)按照5:2.5:1.5:1的比例進行分擔。

　　市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險基金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。

　　四、補償待遇

　　市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險的補償實行“住院為主、兼顧門診，大病為主、分段補償”。其基本醫(yī)療保險年度為當年的9月1日至下年的8月31 日。年度內符合用藥范圍、診療項目范圍和服務設施范圍的住院以及大病門診醫(yī)療費用，在200000元以下的按比例給予補償。具體標準為：

　　300元以下(含300元)的不予補償;

　　300元至2000元(含2000元)，補償60%;

　　2000元至5000元(含5000元)，補償65%;

　　5000元至10000元(含10000元)，補償70%;

　　10000元至30000元(含30000元)，補償80%;

　　30000元至200000元(含200000元)，補償90%。

　　大病門診醫(yī)療費用是指白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤以及器官移植后發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

　　經批準轉外診人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按以上規(guī)定的補償標準的90%予以補償。外診醫(yī)療費用結報時，憑《鹽城市市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》、轉院證明、結算憑證，住院的還需憑出院小結、費用清單等相關憑證到市醫(yī)療保險基金中心結算。

　　五、補償范圍

　　(一)可予補償的醫(yī)療費用：

　　1、符合職工基本醫(yī)療保險用藥目錄范圍、診療項目和服務設施范圍內的藥品費、檢查費、化驗費、注射費、治療費、護理費、手術費、麻醉費、搶救費、床位費、化療費、放射費、吸氧費，以及勞動保障部門補充增加的兒科用藥目錄、兒科診療項目和兒科醫(yī)療服務設施費用;

　　2、不可抗拒或避免的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，如跌打損傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費用;

　　3、確因病情需要的器官組織移植、輸血、安裝人工器官等費用。

　　(二)不予補償的醫(yī)療費用：

　　1、掛號、自購藥品、健(研)字號藥品、滋補品、特殊治療、特殊護理費用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費用，救護車、家屬陪護、取暖、冷氣以及自用的設備器械費用等;

　　2、未辦理轉診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內非定點的醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費用，以及超出職工基本醫(yī)療保險和勞動保障部門補充增加的兒科用藥目錄、診療項目和服務設施的醫(yī)療費用;

　　3、服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導致的醫(yī)療費用;

　　4、市勞動保障部門規(guī)定的其他不予補償的醫(yī)療費用。

　　六、參保程序

　　學校和托幼機構、街道辦事處和社區(qū)居委會是市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險代辦單位，負責宣傳發(fā)動和參保繳費登記、統(tǒng)計等工作，動員鼓勵市區(qū)中小學生和其他未成年人的家長積極參保。在冊學生由學校、托幼機構負責統(tǒng)一登記、造冊，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，9月30日前將學生參保信息及轉賬支票送達市醫(yī)療保險基金中心。其他未成年人由各街道辦事處、社區(qū)居委會辦理參保、登記手續(xù)，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，8月31日前由街道勞動保障事務所集中將基本信息及轉賬支票送達市醫(yī)療保險基金中心。新生幼兒由社區(qū)居委會及時辦理登記繳費手續(xù)。

　　學校、托幼機構和街道勞動保障事務所具體負責《鹽城市市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》的發(fā)放及醫(yī)療救助相關手續(xù)的辦理。

　　七、就診規(guī)定

　　(一)患有納入住院補償范圍門診特殊病種的參保中小學生和其他未成年人，憑《鹽城市市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，在市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診。

　　(二)須住院的憑醫(yī)保定點醫(yī)療機構開具的入院通知單和學校、托幼機構或社區(qū)居委會出具的身份證明，到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記手續(xù)。

　　(三)疑難病例需轉外地治療的，由市區(qū)二級以上�？漆t(yī)院或三級綜合醫(yī)院出具轉診證明，并經市醫(yī)療保險基金中心批準。

　　(四)急診可以在就近醫(yī)療機構就醫(yī)，但住院的須在5個工作日內憑《鹽城市市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險證》，學校、托幼機構或社區(qū)居委會出具的身份證明到市醫(yī)療保險基金中心辦理住院登記備案手續(xù)。

　　八、管理服務

　　市勞動和社會保障部門負責市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險政策的宣傳發(fā)動、組織實施、監(jiān)督管理。參保登記、保費征收、醫(yī)療保險證發(fā)放、費用結報、管理服務等業(yè)務經辦工作由市醫(yī)療保險基金中心負責。

　　亭湖區(qū)、鹽都區(qū)和市開發(fā)區(qū)組織所屬街道辦事處、社區(qū)居委會以及學校、托幼機構開展中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險政策的宣傳，做好轄區(qū)內中小學生和未成年人參保登記、保費收繳和相關業(yè)務管理工作。

　　市財政部門負責對市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險補助資金、救助資金的預算安排和基金的管理、監(jiān)督。

　　市教育部門負責督促相關學校和托幼機構，積極做好中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險相關政策的宣傳、動員家長參保和參保登記、保費收繳工作。

　　市衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構的管理，規(guī)范醫(yī)療保險服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　市區(qū)中小學生和其他未成年人基本醫(yī)療保險工作所涉及的有關單位及其人員采取隱瞞、偽造等手段騙取基金的，由勞動保障部門追回違規(guī)金額。情節(jié)嚴重、觸犯刑律構成犯罪的，移交司法機關依法追究有關責任人員的責任。

　　本辦法自2007年9月1日起實施。實施中的具體問題由市勞動和社會保障局負責解釋。