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醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書
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【經(jīng)典】醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書
在日常生活和工作中，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。那么寫協(xié)議真的很難嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方：______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________
身份證號(hào)：______________住院號(hào)：______________
疾病診斷：______________
治療結(jié)果：______________
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)：______________元；
2、誤工費(fèi)：______________元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______________元；
4、陪護(hù)費(fèi)：______________元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：______________元；
6、殘疾用具費(fèi)：______________元；
7、喪葬費(fèi)：______________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：______________元；
9、交通費(fèi)：______________元；
10、住宿費(fèi)：______________元；
11、精神損害撫慰金：______________元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)：______________元(不超過2人)
合計(jì)：______________元
五、償款給付時(shí)間：______________
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理：______________
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：______________乙方：______________
代理人：______________代理人：______________
日期：______________日期：______________
見證人：______________
日期：______________
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