2016醫(yī)療保險基金
2016醫(yī)療保險基金
有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險基金支付關(guān)，醫(yī)療保險基金的保管、增值關(guān)。
1 在醫(yī)療保險基金征繳方面
1.1 醫(yī)療保險基金的征繳需要法律法規(guī)的制約
由于目前醫(yī)療保險政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無故拖延保費(fèi)的繳納、漏報瞞報工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆]有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣，社會保險基金管理機(jī)構(gòu)也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級政府職能部門應(yīng)將社會保險工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會基本醫(yī)療保險工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實(shí)。
1.2 醫(yī)療保險基金征繳的管理措施
首先實(shí)行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養(yǎng)老保險，不交醫(yī)療及其他保險的現(xiàn)象。其次，由社會保險基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財務(wù)決算報表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數(shù)，確保基金足額征繳。
2 在醫(yī)療保險基金支付方面
2.1 強(qiáng)化醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé) 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識、業(yè)務(wù)水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。
2.2 加強(qiáng)對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作
個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識不足，存在不正確的參保意識，認(rèn)為自己繳納了保險費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險費(fèi)無病開藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致 “一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強(qiáng)對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。
2.3 加大對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度
對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。
對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對服務(wù)道德意識和經(jīng)濟(jì)利益意識的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。
對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，給病人用高價藥、好藥;采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：
2.3.1 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療服務(wù)行為。
2.3.2 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”
一是定人。對每一個定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控;二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的'考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等;三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。
2.3.3 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法
根據(jù)醫(yī)�；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨丁⒛杲K結(jié)算”的方式。即年初對各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月;每月審核每個參保病人的住院明細(xì)，對不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付;對超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對有疑問的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。
3 在醫(yī)療保險基金的保管增值方面
(1)應(yīng)將基本醫(yī)療保險收入納入財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會醫(yī)療保險基金財務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險收入戶、基本醫(yī)療保險支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機(jī)制，確�；鸬陌踩暾�
(2)醫(yī)療保險經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險基金中提取，由各地財政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。
(3)做好基金的財務(wù)預(yù)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年參照上一年度醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)測，根據(jù)收支平衡的原則編制醫(yī)療保險基金預(yù)算，報經(jīng)同級財政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府財政預(yù)算。年度終了，要編制基金收支決算，報經(jīng)同級財政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府決算。醫(yī)療保險基金的收、付必須通過財政專戶，收入戶只收不支，支出戶除由財政專戶撥入外只支不收，及時按照以收定支、收支平衡的原則向財政部門編報醫(yī)療保險基金支出計劃，從制度上加強(qiáng)基金財務(wù)管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率，同時為以后的基金運(yùn)行平穩(wěn)和科學(xué)管理提供科學(xué)依據(jù)。
(4)建立起基金監(jiān)督檢查機(jī)制，勞動保障部門是醫(yī)療保險工作的主管部門，首先要承擔(dān)起對各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督責(zé)任，對基金的籌集、支付和管理過程以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律的情況進(jìn)行監(jiān)督;財政部門要對基金的財務(wù)預(yù)算、決算及其執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督;金融部門要對基金的籌集、支付、存儲及保值過程進(jìn)行監(jiān)督;審計部門或?qū)徲嫏C(jī)關(guān)授權(quán)的社會單位定期對基金的收支情況、基金運(yùn)營情況和保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支情況進(jìn)行審計，進(jìn)而促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理制度的建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理。
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