2017年濟(jì)南社保政策調(diào)整
2016年12月31日濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局發(fā)布《關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)問題的通知》，具體情況如下文!
一：時(shí)間安排
第一階段： 2017年第一季度為過渡期，期間特藥費(fèi)用采取現(xiàn)金結(jié)算方式，即先由個(gè)人支付，后審核報(bào)銷。
第二階段：過渡期滿后，規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
二：經(jīng)辦服務(wù)
1、特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
首批特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定22家，特藥定點(diǎn)藥店暫定3家
2、特藥責(zé)任醫(yī)師
截止發(fā)稿，濟(jì)南社保局已公布兩批共計(jì)407位定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師名單
三：特藥待遇審核及購藥流程(暫定)
1.需使用特藥治療的參�；颊撸杼顚憽渡綎|省大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》
2.責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《山東省大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表》
3.患者持《申請(qǐng)表》和《評(píng)估表》，身份證及社保卡，相關(guān)檢查、病歷等材料，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核備案。通過后原則上享受1年特藥待遇。
4.參�；颊邞{《評(píng)估表》及責(zé)任醫(yī)師處方購藥。
5.參�；颊卟荒芡瑫r(shí)享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。
四：結(jié)算方式
特藥價(jià)格按全省醫(yī)保談判確定的價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保談判價(jià)作為藥品銷售的最終價(jià)格。
在有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)前，暫實(shí)行單獨(dú)處方、單獨(dú)發(fā)票、單獨(dú)結(jié)算單，并告知參保人留存好相關(guān)資料，待系統(tǒng)開發(fā)完成上線應(yīng)用后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口現(xiàn)金報(bào)銷。除特藥外的其他醫(yī)療費(fèi)用按原渠道結(jié)算。
2016年濟(jì)南的社保政策調(diào)整：
從4月1日起，我市將對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策進(jìn)行調(diào)整。其中，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例將不再分檔，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金支付比例將提高。
根據(jù)《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知》，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(不含參保大學(xué)生)發(fā)生的`基金支付范圍內(nèi)的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，不區(qū)分個(gè)人繳費(fèi)檔次，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為65%;在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為75%;在完全實(shí)行國家基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為90%。也就是說，基金支付范圍內(nèi)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，將改變?cè)瓉戆磦�(gè)人繳費(fèi)檔次設(shè)定支付比例的方式。
通知提出，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例由35%提高到40%;在二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌金支付比例由55%提高到60%;在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌金支付比例由60%提高到70%。通知提出，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類目錄藥品納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍;將顱腦CT等診療項(xiàng)目以及治療性推拿等中醫(yī)診療項(xiàng)目共72項(xiàng)納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。