協(xié)商協(xié)議書匯總9篇
在不斷進(jìn)步的社會中，越來越多人會去使用協(xié)議書，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。寫協(xié)議書需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家整理的協(xié)商協(xié)議書9篇，希望能夠幫助到大家。
協(xié)商協(xié)議書 篇1
甲方
乙方
(員工協(xié)商代表) (用人單位協(xié)商代表)
深圳市裝飾行業(yè)工會工作委員會 深圳市裝飾行協(xié)會
代表員工總數(shù)：______________ 代表用人單位總數(shù)：______ 首席協(xié)商代表：______________ 首席協(xié)商代表：__________
職務(wù)：裝飾行業(yè)工委會主席 職務(wù)：裝飾行業(yè)協(xié)會會長 協(xié)商代表人數(shù)：10名 協(xié)商代表人數(shù)：10名
產(chǎn)生方式：民主推選 產(chǎn)生方式：民主推選
委托授權(quán) 委托授權(quán)
深圳市裝飾行業(yè)工資協(xié)商協(xié)議書
為了保障勞動者的合法權(quán)益，維護(hù)用人單位的正當(dāng)經(jīng)營利益，合理配置、開發(fā)、利用人力資源，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工會法》及相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，甲乙雙方就本行業(yè)工資分配事宜達(dá)成如下協(xié)議。 基本原則及方式 第一條 甲乙雙方在涉及工資協(xié)商問題時，應(yīng)遵循下列原則：
(一)平等對話；
(二)公平、公正、公開
(三)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一；
(四)合法、合度、合理。 第二條 根據(jù)行業(yè)特性，本行業(yè)工資協(xié)商過程得采用自下而上、逐層推舉、漸次授權(quán)的方式進(jìn)行。 第三條 本行業(yè)工資協(xié)商協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除及終止事宜，依集體合同有關(guān)規(guī)定辦理。 工資分配及相關(guān)問題 第四條 本行業(yè)實行如下工資分配制度：
�。ㄒ唬┏跫壜殕T以外，從事經(jīng)營管理（含技術(shù)人員）及行政事務(wù)的固定人員實行等級工資制。
�。ǘ⿵氖屡R時勞務(wù)工作的人員，實行計件工資制。 五條 本行業(yè)固定人員工資不低于______元／月。
（一） 從事經(jīng)營管理的工作人員依如下等級確定工資：
1、高層管理人員（總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理）工資不低于_____元/月；
2、中層管理人員（部門經(jīng)理、部門副經(jīng)理、高級職員、中級職員）工資不低于____元/月；
�。ǘ⿵氖录夹g(shù)工作的工作人員依如下等級確定工資：
1、主設(shè)計師以上工作人員的工資不低于_____元/月；
2、設(shè)計師及項目管理工作人員工資不低于_____元/月。
上述工作人員月工資最高不得超過最低基數(shù)的____倍。 第六條 本行業(yè)臨時勞務(wù)人員（含木工、電工、焊工、安裝工、泥水工、油漆工）及一線服務(wù)人員（含預(yù)算員、材料員、財務(wù)員、安全員、采購員、倉管員）依如下等級確定工資。
1、高級人員工資不低于______元/日；
2、中級人員工資不低于______元/日；
3、初級人員工資不低于______元/日。
初級職員、勤雜工人平均工資不低于_____元/月。 第七條 本協(xié)議第4條、第5條、第6條所涉人員統(tǒng)稱為員工�！肮べY”，是指員工在正常工作時間內(nèi)為用人單位提供正常勞動應(yīng)得的標(biāo)準(zhǔn)工資。 第八條 本行業(yè)固定人員年度工資增長幅度根據(jù)企業(yè)經(jīng)營狀況、社會物價水平等因素，得由甲乙雙方在年度工資協(xié)商時另行商定。 第九條 本行業(yè)各企業(yè)應(yīng)于每月25日前向工作人員全額支付其本月工資；臨時勞務(wù)人員的工資可按月清結(jié)，亦可即時清結(jié)；按月清結(jié)的，亦須于每月25日之前清結(jié)完畢。
用人單位不得無故拖欠工作人員工資。 第十條 本行業(yè)各用人單位應(yīng)按《勞動法》有關(guān)規(guī)定支付員工加班加點工資報酬。
員工加班加點工資依其本人標(biāo)準(zhǔn)工資為計算基數(shù)。
員工因法定事由致其標(biāo)準(zhǔn)工資低于深圳市當(dāng)年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，依深圳市當(dāng)年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)計算加班加點工資報酬。 其它事項 第十一條 本行業(yè)建立年度工資協(xié)商制度
本行業(yè)應(yīng)于每年5—7月間，就本行業(yè)下年度工資分配事宜進(jìn)行協(xié)商。
本行業(yè)年度工資協(xié)商的內(nèi)容，依本行業(yè)工資分配變化情況適時商定。年度工資協(xié)商達(dá)成協(xié)議的，該協(xié)議作為本協(xié)議附件，與本協(xié)議具有同等效力。
在本協(xié)議有效期內(nèi)，本行業(yè)年度工資協(xié)商的協(xié)商代表非因法定事由不予更換，且得依原有授權(quán)依法履行職責(zé)。 第十二條 本協(xié)議一經(jīng)生效，甲乙雙方均須嚴(yán)格遵守，認(rèn)真履行。
本協(xié)議有效期內(nèi)，因涉本協(xié)議履行發(fā)生爭議的，甲乙雙方應(yīng)及時協(xié)商，并有權(quán)要求與爭議有關(guān)的企業(yè)依法對爭議進(jìn)行調(diào)處，亦可直接通過行業(yè)勞動爭議調(diào)解委員會依照工作規(guī)則進(jìn)行調(diào)處。
依前款規(guī)定，與爭議有關(guān)的用人單位對甲乙雙方提出的處理意見和要求不得予以拒絕，并應(yīng)于規(guī)定的時間內(nèi)對爭議處理的結(jié)果做出答復(fù)。 第十三條 本協(xié)議各條款所涉之效力及于參與推舉工資協(xié)商代表大會代表的各用人單位。各用人單位依照工資協(xié)商代表大會對工資協(xié)商代表授權(quán)時所做的承諾承擔(dān)各自的義務(wù)，并獨立承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 第十四條 本協(xié)議自依法生效之日起，至____年____月____日止。
本協(xié)議未盡事宜，法律、法規(guī)有規(guī)定的，依有關(guān)法律法規(guī)處理；法律、法規(guī)無明文規(guī)定的，由甲乙雙方協(xié)商解決。 第十五條 本協(xié)議壹式肆份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，報勞動部門及上級工會備案。
甲方（員工協(xié)商代表） 乙方（用人單位協(xié)商代表）
簽字蓋章___________ 簽字蓋章___________
__________年_____月____日 ________年_____月_____日
協(xié)商協(xié)議書 篇2
男方：
身份證號碼：
住址：
男方：
身份證號碼：
住址：
男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對有關(guān)事項達(dá)成以下協(xié)議：
一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養(yǎng)費。
女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當(dāng)日下午七點之前送回男方住處。
二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：夫妻雙方共有的位于_________市______路______弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產(chǎn)。
現(xiàn)雙方約定：離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由男方承擔(dān)。為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財產(chǎn)分割折價款。
三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用，若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用，超出______部分，由男方承擔(dān)。
四、雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù)；個人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。
上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行；協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。
六、本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份
男方（簽字蓋章）：
_________年_____月_____日
女方（簽字蓋章）：
_________年_____月_____日
協(xié)商協(xié)議書 篇3
甲方：
乙方：（身份證號碼：）
甲、乙雙方于 年 月 日簽訂為期年的勞動合同。現(xiàn)雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，決定提前解除勞動合同，就解除勞動關(guān)系所涉及事宜，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
1、自_______年_____月_____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。雙方的勞動關(guān)系、工資、社保福利截至到_______年_____月_____日。
2、乙方按照甲方要求辦理離職交接手續(xù)，并在_______年_____月_____日辦理完結(jié)。甲方在乙方辦理完結(jié)交接手續(xù)后 日內(nèi)，按照乙方為甲方的工作年限以及法律相關(guān)規(guī)定，向乙方支付協(xié)商解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)賠償金總計人民幣￥_______元（大寫：_____________________________）。
3、 甲方按法律規(guī)定為乙方辦理相關(guān)退工手續(xù)，并出具相應(yīng)的離職證明，并將離職證明于乙方辦理完工作交接手續(xù)后日內(nèi)交付給乙方。
4、乙方應(yīng)為在職期間所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內(nèi)容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方。
5、甲乙雙方之間無任何競業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無需履行任何競業(yè)限制義務(wù)。
6、本協(xié)議是雙方解決勞動合同的所有安排和規(guī)定，就勞動合同解除及此前勞動合同履行期間，雙方不再存在其他任何勞動爭議。本協(xié)議書生效前雙方基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)互不追究。
7、本協(xié)議自雙方簽署之日起成立并生效。本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
協(xié)商協(xié)議書 篇4
甲 方：***性別：男 民族：漢族 身份證號： 住 址：
乙 方：*** 性別：男 民族：漢族 身份證號： 住 址：
甲、乙雙方為共同開拓***教育業(yè)務(wù)和尋求穩(wěn)定教育資源，本著平等互利、誠實信用及公正公平的原則，通過友好協(xié)商，一致同意共同投資入股***。為體現(xiàn)雙方公平公正、精誠團(tuán)結(jié)，避免日后因風(fēng)險投資產(chǎn)生糾紛，特經(jīng)協(xié)商自愿訂立本協(xié)議。
一、雙方出資額和出資方式
***校區(qū)，甲方以其自有品牌即***及現(xiàn)金肆萬元出資，乙方出資現(xiàn)金肆萬元，出資總額為人民幣捌萬元，雙方各占出資額的50%。
二、雙方職責(zé)分工及收益分配
甲方免費提供品牌使用，負(fù)責(zé)本校區(qū)的外圍工作；乙方作為校區(qū)的實際運行者，負(fù)責(zé)教學(xué)地點的教學(xué)、管理、安全等日常工作。
校區(qū)財務(wù)狀況需經(jīng)雙方核對、稽核。甲、乙雙方各占純利潤的50%。
三、風(fēng)險共擔(dān)條款
1、投資雙方不得進(jìn)行中途撤資，但允許雙方內(nèi)部間以原投資額購買、轉(zhuǎn)讓。
2、未經(jīng)投資雙方書面一致同意，投資各方中任何一方不得擅自用在學(xué)校名稱、主體等一切資產(chǎn)進(jìn)行抵押、質(zhì)押和為任何第三方提供擔(dān)保。
3、因?qū)W校因素產(chǎn)生的債務(wù)（非投資方個人債務(wù)）糾紛，由甲乙雙方按照各按50%比例擔(dān)責(zé)。
四、財務(wù)管理及結(jié)算
1、 所有收入打入到甲方指定賬戶
2、 支出費用需提前進(jìn)行預(yù)算，甲方把相應(yīng)的支出先打入其支出賬戶，其他人員的購買東西支出需先征得甲方同意后再購買物品，未經(jīng)同意購買物品視為無效，購買物品后需要由甲方簽字后再進(jìn)行報銷。
3、 每期結(jié)算工作，嚴(yán)格財務(wù)管理制度，嚴(yán)禁 五、本協(xié)議未盡事宜,由甲、乙、丙三方另行簽定補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的有效組成內(nèi)容部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議一式兩份， 雙方各執(zhí)一份，自甲、乙雙方簽字同意之日起生效。
甲方簽名：
簽字日期：
簽訂地點：
乙方簽名:
協(xié)商協(xié)議書 篇5
甲方名稱：
乙方名稱：
丙方姓名： 身份證號碼：
年 月 日甲方同丙方簽訂了勞動合同，丙方作為勞務(wù)派遣工被派遣到乙方處工作，由于 。根據(jù)甲、丙雙方簽訂的《勞動合同》相關(guān)條款，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙、丙三方協(xié)商一致同意，自 年 月 日起，解除甲方與丙方之間存在的勞動合同;
二、甲、乙方同意支付丙方工資薪酬和社會保險費用至 年 月 日止，相關(guān)費用由乙方承擔(dān);
三、甲、乙方同意支付丙方自 年 月 日至 年 月 日，丙方同甲方存續(xù)勞動關(guān)系期間的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、待通知金等共計： 元，相關(guān)費用由乙方承擔(dān);
四、甲、乙、丙三方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書后，終止勞動合同所約定的`一切權(quán)利義務(wù)。丙方自愿放棄因上述勞動合同履行及解除所產(chǎn)生的其他一切權(quán)利，并確認(rèn)甲、乙、丙三方之間已不存在任何勞動爭議或糾紛(包括勞動合同履行期間及解除后，三方應(yīng)履行的所有義務(wù)等);
五、丙方承諾與甲、乙方勞動合同履行及解除等事宜就此終結(jié)，丙方不向甲、乙方提出其它任何異議或要求。丙方不得以勞動合同的履行及解除為由，采用仲裁、起訴等方式主張權(quán)利;
六、本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽字(蓋章)后生效。本協(xié)議生效后，三方均不得反悔，違者將承擔(dān)因違約而產(chǎn)生的全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任;
七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
丙方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂日期： 年 月 日
協(xié)商協(xié)議書 篇6
甲方：____________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方：______________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____
身份證號：_____ 住院號：_____
疾病診斷：_____
治療結(jié)果： _____
二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_____元;
2、誤工費：_____元;
3、住院伙食補(bǔ)助費：_____元;
4、陪護(hù)費：_____元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費：_____元;
6、殘疾用具費：_____元;
7、喪葬費：_____元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;
9、交通費：_____元;
10、住宿費：_____元;
11、精神損害撫慰金：_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_____元(不超過2人)
合計：_____元
五、_償款給付時間：
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____ 乙方：_____
代理人：_____ 代理人：_____
日期：_____ 日期：_____
見證人：_____
日期：_____
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
協(xié)商協(xié)議書 篇7
甲方：
乙方：身份證號碼：
乙方于年月日開始服務(wù)于甲方�，F(xiàn)甲乙雙方本著“平等自愿，協(xié)商一致”原則，經(jīng)乙方提出，甲方同意，提前解除雙方于年月日簽訂，有效期至年月日的雇傭合同。
具體協(xié)議事項如下：
1、雙方的雇傭關(guān)系于年月日正式解除，乙方的工資、加班費等結(jié)算至該日，并已全額支付于乙方。另出于人道關(guān)愛主義，甲方再給予乙方生活補(bǔ)助款共計元(大寫：)。
2、雙方雇傭關(guān)系存續(xù)期間包括加班費、年休假等在內(nèi)的各項福利、報酬等再無任何遺留未決問題，乙方不得再向甲方主張任何權(quán)利和要求。
3、乙方按規(guī)定于年月日前辦理完結(jié)工作交接及相關(guān)離職手續(xù)。
4、甲方指派相關(guān)人員配合乙方的工作交接和手續(xù)的辦理，并在乙方辦理完結(jié)交接手續(xù)的當(dāng)天出具相應(yīng)的離職證明。
5、乙方對本協(xié)議負(fù)有保密義務(wù)，不得以書面或口頭形式向任何公司內(nèi)外第三人透露本協(xié)議內(nèi)容。
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：乙方(簽名)：
________年______月______日________年______月______日
協(xié)商協(xié)議書 篇8
為建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的企業(yè)內(nèi)部分配決定機(jī)制，保障勞動關(guān)系雙方合法權(quán)益，促進(jìn)勞動關(guān)系和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工資集體協(xié)商試行辦法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 甲乙雙方?jīng)Q定工資時遵循平等、自愿、協(xié)商一致，勞動權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，遵守國家法律法規(guī)，維護(hù)正常工作秩序，保持和諧穩(wěn)定的原則。
第二條 本協(xié)議制定的工資條款對本公司全體員工有效。員工個人與公司簽訂的勞動合同中有關(guān)條款，不得低于本協(xié)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。
第三條 本協(xié)議自依法生效之日起至_____年_____月____日止。
第四條 公司實行工資制度。
第五條 公司員工月工資額不得低于深圳市政府公布的當(dāng)年度最低工資。
第六條 公司實行工資月度發(fā)放制度。以人民幣發(fā)放員工工資，每月發(fā)放一次。工資發(fā)放約定日為每月__日。如遇到休息日，工資發(fā)放可以提前或順延。
第七條 員工加班工資計算標(biāo)準(zhǔn)以本人的工資標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)工資、崗位工資、工齡工資）為基數(shù)。
按平時、休息日、法定休假日加班分別支付150%,200％、300%工資報酬。
第八條 員工病假、事假工資支付辦法____________。
第九條 獎金、津貼、補(bǔ)貼分配形式_____第＋條根據(jù)政府公布的＿年工資指導(dǎo)線和上年度本企業(yè)員工平均工資水平，及企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營效益，經(jīng)協(xié)商，確定本年度員工工資增（減）_____ ％。員工增（減）工資具體辦法是
第十條 每年_____月為甲乙雙方集體協(xié)商，確定下一年度工資協(xié)議內(nèi)容的時間，協(xié)商前企業(yè)代表要向工會代表通報企業(yè)上年的經(jīng)營情況和工資執(zhí)行情況。
第十一條 本協(xié)議對公司和全體員工具有同等約束力。雙方必須全面履行本協(xié)議的規(guī)定。任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。
第十二條 甲方不得克扣或者無故拖欠乙方工資，否則，除在規(guī)定時間內(nèi)全額支付乙方工資外，還應(yīng)加發(fā)相當(dāng)于員工工資25％的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
第十三條 乙方違反有關(guān)規(guī)定，給甲方生產(chǎn)、經(jīng)營和工作造成直接經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)負(fù)賠償損失的責(zé)任。
第十四條 本協(xié)議期滿自行終止。在協(xié)議履行期間發(fā)生不可抗力因素，經(jīng)雙方協(xié)商可提前終止。
第十五條 本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，勞動行政部門和總工會各存一份。
甲方：________ 乙方：________
__________公司 ______公司工會
首席代表：____ 首席代表：____
___年___月__日 ___年___月__日
協(xié)商協(xié)議書 篇9
協(xié) 議 書
甲方：涇縣昌橋鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 乙方：
身份證號碼：
甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療護(hù)理方案。
2、在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。
3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
4、關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。
5、宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、有要求醫(yī)護(hù)人員對其隱私保密的權(quán)利。
2、有獲得有關(guān)本人疾病信息的權(quán)利。
3、有對本人進(jìn)行治療時知情同意的權(quán)利。
4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務(wù)人員全面合作的義務(wù)。
5、有遵從醫(yī)囑及時出院，并保護(hù)自己，按時復(fù)診，減少復(fù)發(fā)的義務(wù)。
三、特別強(qiáng)調(diào)事項
1、綜上所述的甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方應(yīng)共同遵守。
2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，并明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時，應(yīng)立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當(dāng)即采取各項緊急措施。
4、住院病人的貴重物品應(yīng)自行妥善保管，丟失自負(fù)。
5、住院病人需陪護(hù)一人，陪護(hù)離院時必須得到病人及院方同意。 本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。
甲方（蓋章）：乙方或代理人（簽字）： 年 月 日 年月 日
代理人與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：
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