醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式范本

　　甲方?__________診所負(fù)責(zé)人：_______________

　　乙方(患方)________________身份證號:________________??住址:________________

　　患者基本情況?

　　患者_(dá)_______于____年____月____日因“________________”到甲方看病?甲方以“______________”收治入院?__________________.

　　甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議?但均愿通過協(xié)商解決?甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則?根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)?經(jīng)充分協(xié)商?雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：?

　　一、甲方同意乙方要求?不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下?自行協(xié)商解決。

　　二、甲方同意乙方要求?一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___________元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用?乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

　　三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式?甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

　　四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后?甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利?且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　五、甲、乙雙方確認(rèn)?本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中?不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份?甲乙雙方各執(zhí)一份?兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

　　甲方:________________

　　乙方：________________

　　見證人：________________

　　________年________月________日

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