無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法最新解讀2016
昨天，在無(wú)錫市政府第八次例行新聞發(fā)布會(huì)上了解到，《無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》將于2016年11月15日起全面實(shí)施。其中整合、調(diào)整和完善了職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等六大塊面內(nèi)容，形成了較為系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。人社部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，實(shí)際工作中，醫(yī)保違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，如采用弄虛作假、借用社�？ā⑿〔〈罂吹�，針對(duì)無(wú)錫市現(xiàn)行制度體系中監(jiān)管依據(jù)和手段相對(duì)缺乏和薄弱的狀況，《管理辦法》對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位、參保人員，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任都進(jìn)行了細(xì)化，并明確了相應(yīng)的法律責(zé)任，今后，無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位、參保人員，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和醫(yī)保醫(yī)生，只要違規(guī)都將受罰。
涵蓋職工醫(yī)療、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等六塊
無(wú)錫市自1997年啟動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來(lái)，逐步建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度，較好地滿(mǎn)足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理也面臨著一些突出困難和問(wèn)題：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自身制度不完整，相關(guān)制度已不能適應(yīng)發(fā)展的需要; 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系存在碎片化、補(bǔ)丁化現(xiàn)象;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各方參與者的相關(guān)違法違規(guī)行為不能得到及時(shí)查處等。因此，為了確保醫(yī)保制度可持續(xù)、健康發(fā)展，規(guī)范各方行為，也為依法執(zhí)政、依法行政提供必要依據(jù)，加大對(duì)違法違規(guī)行為的`查處力度，市政府制定了這部符合無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際的政府規(guī)章。
這部《管理辦法》涵蓋職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等六大塊面內(nèi)容，形成了較為系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。《管理辦法》共分八個(gè)章節(jié)，五十三條內(nèi)容。與現(xiàn)行政策相比，這部《管理辦法》的最大亮點(diǎn)是完整形成體系，新增加強(qiáng)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督的內(nèi)容。
“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”三個(gè)章節(jié)分別對(duì)三個(gè)險(xiǎn)種的參保范圍和對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、籌資來(lái)源以及基本待遇水平進(jìn)行了歸類(lèi)和規(guī)范。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)可最高處5倍罰款
“監(jiān)督管理”和“法律責(zé)任”這兩個(gè)章節(jié)是《管理辦法》 完善的重點(diǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要針對(duì)供需雙方，即醫(yī)保定點(diǎn)單位和參保人員�！豆芾磙k法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有以下行為：(一)使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;(二)集中收取社會(huì)保障卡套取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;(三)替非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用;(四)財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)量與實(shí)際銷(xiāo)售不符。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、將醫(yī)保支付范圍外的項(xiàng)目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算，或者結(jié)算項(xiàng)目與實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目不符、未對(duì)應(yīng)診療記錄結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用; 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供購(gòu)藥服務(wù)，不得接受多卡購(gòu)藥等行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反了以上規(guī)定的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用; 情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
相關(guān)配套細(xì)則將加快制定
同時(shí)，《管理辦法》 規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保醫(yī)生)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不得有替醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金; 使用偽造、變?cè)�、隱匿、開(kāi)具虛假證明等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金; 降低出入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具疾病證明，濫用或者套用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為。情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)處以1000元以上1萬(wàn)元以下罰款，并由衛(wèi)生行政部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
此外，《管理辦法》 還規(guī)定，用人單位違反規(guī)定，偽造勞動(dòng)關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式，為個(gè)人騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供便利條件的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回相關(guān)費(fèi)用，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
隨著這部《管理辦法》 的正式出臺(tái)，人社部門(mén)還將加快制定相關(guān)配套的實(shí)施辦法和細(xì)則。前期已發(fā)布《無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》及經(jīng)辦細(xì)則，來(lái)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。目前正會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)做好其他辦法和細(xì)則的制定，下一步將陸續(xù)發(fā)布社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則、醫(yī)保協(xié)議單位考核管理辦法以及醫(yī)保醫(yī)師管理辦法等。明年還將發(fā)布整個(gè)《管理辦法》 的實(shí)施細(xì)則，來(lái)逐漸豐富整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)體系。
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