意外證明書格式

　　出險人姓名：_______________________________________________________

　　性別：_____________________________________________________________

　　年齡：_______________________________________________________________

　　身份證號碼：____________________________________________________________

　　聯(lián)系電話：________________________________________________________________

　　投保單位：___________________________________________________________________

　　事故發(fā)生時間：_______________________________________________________________

　　事故發(fā)生地點：__________________________________________________________________

　　事故發(fā)生詳細經(jīng)過：(請詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、證人、有關方面處理情況等)

　　事故發(fā)生診治經(jīng)過(診斷、治療)：________________________________________________________

　　投保單位蓋章：___________________________________________________________

　　出險人簽字：________________________

　　時間：_________年______月_____日

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