上環(huán)證明樣本

　　樣本一：

　　__________醫(yī)院婦產(chǎn)科編號(hào)：__________姓名：__________

　　診療卡號(hào)：__________性別：__________診斷日期：__________

　　診斷：于__________年_______月_______日在我院婦產(chǎn)科放置T型避孕環(huán)一枚。

　　已經(jīng)放射性透視確認(rèn)。

　　其他：不適隨診。

　　醫(yī)生簽名：____________________

　　樣本二：

　　茲有________鄉(xiāng)________村，戶主________之妻________于________年________月________日在我衛(wèi)生院行節(jié)育環(huán)放置術(shù)。

　　特此證明

　　_______________衛(wèi)生院

　　________年________月________日

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