疾病診斷證明書模板參考

　　篇1：疾病診斷證明書

　　月湖區(qū)交通街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

　　疾病診斷證明書 NO。 姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號(hào) 地址 病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　年 月 日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

　　篇2：出院診斷證明書

　　門診號(hào)：

　　清 華 大 學(xué) 玉 泉 醫(yī) 院

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號(hào)：

　　姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數(shù)：21天 出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥

　　伴攻擊行為

　　出院建議：1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過度勞累等。

　　2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門診藥物配合治療。

　　3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。

　　醫(yī)師簽名：

　　門診號(hào)：

　　清 華 大 學(xué) 玉 泉 醫(yī) 院

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號(hào)：

　　姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：2008－12－22 住院天數(shù)：21天 出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨(dú)癥

　　伴攻擊行為

　　出院建議：1. 注意休息，適宜活動(dòng)，避免過度勞累等。

　　2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門診藥物配合治療。

　　3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。

　　醫(yī)師簽名：

　　篇3：病案號(hào)結(jié)核病

　　病案號(hào)：

　　中 國 結(jié) 核 病 防 治 規(guī) 劃

　　病 案

　　患者姓名：性 別：

　　年 齡： 登記號(hào)：

　　填寫說明

　　1、病案號(hào)：各地按照本地區(qū)醫(yī)政要求對需要建立病案的結(jié)核病患者建立病案號(hào)。

　　2、主訴：導(dǎo)致患者本次就診時(shí)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。

　　3、現(xiàn)病史：主要描述本次出現(xiàn)癥狀結(jié)防機(jī)構(gòu)就診前的`求醫(yī)及診治經(jīng)過。

　�、� 本次癥狀出現(xiàn)日期：為本次患病出現(xiàn)癥狀的日期。

　�、� 本次首診日期：本次患病后第一次就診的日期。

　�、� 本次就診時(shí)癥狀：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。

　　4、既住結(jié)核病診斷和治療情況：

　�、� 首次就診單位：指第一次因結(jié)核病而就診的單位。

　�、� 首次確診日期：指第一次患結(jié)核病時(shí)確診的日期。

　�、� 抗結(jié)核治療史：本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前是否因患結(jié)核病而接受抗結(jié)核治療。

　�、� 首次治療日期：指本次結(jié)防機(jī)構(gòu)登記前因患結(jié)核病首次接受抗結(jié)核治療的日期。 ⑤ 累計(jì)用藥量：指既往因患結(jié)核病接受抗結(jié)核治療累計(jì)使用的抗結(jié)核藥物劑量。 ⑥ 停止治療原因：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。

　　5、既往史：

　�、� 卡介苗接種史、肝病史和腎病史：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。

　�、� 藥物過敏史：填過敏藥物的名稱。

　　6、體格檢查：重點(diǎn)記錄體重、心、肺、肝、腎情況。

　　7、結(jié)素試驗(yàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：

　�、� 結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果：按照硬結(jié)橫徑×直徑以毫米為單位進(jìn)行記錄。

　�、� X線檢查結(jié)果：填X線檢查的診斷結(jié)果。如“Ⅲ上/上”等。

　�、� 痰菌檢查：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。

　�、� HIV抗體檢測結(jié)果：在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“√”。已知陽性是指患者本次登記之前已知HIV陽性。新檢測初篩陽性是指肺結(jié)核患者本次HIV初篩陽性，但因各種原因未能進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。拒查是指為肺結(jié)核患者提供HIV檢測患者拒絕接受檢測。未提供是指本地區(qū)能夠開展HIV檢測但醫(yī)生未向肺結(jié)核患者提供或者本地區(qū)不具務(wù)HIV檢測條件。

　　8、結(jié)果登記

　�、� 本次確診日期：到本單位檢查的確認(rèn)日期。

　�、谠\斷結(jié)果：填結(jié)核病分類+部位+痰菌，如繼發(fā)性肺結(jié)核，兩上肺病變涂片3+，填寫為“繼發(fā)性肺結(jié)核上/上（3+）”或“Ⅲ上/上（3+）”。若有空洞，在病型部位的右上角打“O”。例右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，有空洞，則填寫為“Ⅲ上O/（—）”。

　�、郾敬蔚怯浫掌冢旱奖締挝淮_診后的登記日期。

　�、� ②③④⑤⑥⑦⑧⑤⑥⑦⑧⑨

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