患者授權(quán)委托書(shū)(15篇)
被委托人在行使委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編精心整理的患者授權(quán)委托書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
患者授權(quán)委托書(shū)1
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托___ 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人：
_____年____月____日
受托人：
_____年____月____日
患者授權(quán)委托書(shū)2
委托人（患者本人）情況：
姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：_________________________________身份證號(hào)碼：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情況：
姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：____________________________________身份證號(hào)碼：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的.代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏椋�
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
患者簽名：___年___月___日
受托人簽名：___年___月___日
患者授權(quán)委托書(shū)3
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的.全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：
姓名：
年齡：
性別：
身份證號(hào)：
家庭住址：
電話：
與委托人關(guān)系：
20xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)4
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號(hào)___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
患者授權(quán)委托書(shū)5
患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號(hào)xx
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)6
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
身份證號(hào)碼：
電話號(hào)碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號(hào)碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的`醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
�。�1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
（5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
�。�8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
受委托人簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
患者授權(quán)委托書(shū)7
茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名：____________
委托人簽名：____________
時(shí)間：________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)8
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的'全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
年 月 日 時(shí) 分
我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關(guān)系：
年 月 日 時(shí) 分
患者授權(quán)委托書(shū)9
患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號(hào)xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)10
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號(hào)
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_(kāi)______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號(hào)碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號(hào)碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的`其它情況：________。
患者簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權(quán)委托書(shū)11
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的`關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
_____年____月____日
患者授權(quán)委托書(shū)12
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的'簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。
患者授權(quán)委托書(shū)13
委托人(患者本人)情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情況：
姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的'代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；
使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);
本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
患者簽名： 年 月 日
受托人簽名： 年 月 日
患者授權(quán)委托書(shū)14
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________
依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)15
]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)
委托人（患者）姓名： 有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效身份證件號(hào)碼： 證件類別：口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他
與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的
后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)
需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面
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