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病歷委托書(shū)
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病歷委托書(shū)
在被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益時(shí)，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，我們?cè)谏钪幸矔?huì)經(jīng)常用到委托書(shū)。如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？下面是小編為大家收集的病歷委托書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
病歷委托書(shū)1
性別：______
年齡：______
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
病歷委托書(shū)2
委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：
受委托人簽名：
______年______月______日
病歷委托書(shū)3
委托人（患者本人） ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手�。� （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######
病歷委托書(shū)4
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
病歷委托書(shū)5
××醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
年 月 日
病歷委托書(shū)6
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
病歷委托書(shū)7
委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機(jī)號(hào)碼：____委托人號(hào)碼：____
被委托人姓名：____
被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____
委托事項(xiàng)
委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：
1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____
2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____
附件
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：
1.委托：指當(dāng)事人就一項(xiàng)或多項(xiàng)具體事務(wù)約定的行為。
2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項(xiàng)的人。
3.復(fù)印件：指通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。
執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法
在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過(guò)程中，可能會(huì)遇到以下困難：
1.醫(yī)院要求提供特定申請(qǐng)表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫(xiě)提交。
2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時(shí)注意保護(hù)個(gè)人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。
結(jié)尾
特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書(shū)，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)執(zhí)行過(guò)程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋
所涉及的'法律名詞及注釋如下：
1.委托：一方（委托人）請(qǐng)求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。
2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的人。
3.復(fù)印件：通過(guò)復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。
執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及解決辦法
在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：
1.醫(yī)院要求特定申請(qǐng)表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫(xiě)提交所需表格。
2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過(guò)程中注意保護(hù)隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。
3.復(fù)印費(fèi)用問(wèn)題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。
結(jié)尾
以上是病歷復(fù)印委托書(shū)的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項(xiàng)過(guò)程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人復(fù)印件
2.被委托人復(fù)印件
3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）
病歷委托書(shū)8
委托人(患者本人) ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書(shū)9
委托人（病人）姓名：_______
委托人（病人）身份證號(hào)碼：_______
聯(lián)系電話：_______
授權(quán)對(duì)象姓名：_______
授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼：_______
聯(lián)系電話：_______
我，_______，身份證號(hào)碼為_(kāi)______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件，并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證，以上所填寫(xiě)資料屬實(shí)。
�。ㄎ腥撕灻______
日期：_______年_______月_______日
（授權(quán)對(duì)象簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
病歷委托書(shū)10
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手�。�
受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
病歷委托書(shū)11
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：
住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印）
年 月 日
病歷委托書(shū)12
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： 受委托人簽名：
年 月 日
病歷委托書(shū)13
委托人（患者本人）：______________
有效證件號(hào)碼：______________
性別年齡聯(lián)系電話：______________受托人：______________
有效證件號(hào)碼：______________性別年齡聯(lián)系電話：______________與患者關(guān)系：______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的'代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日
患者簽名：______________
受托人簽名：______________（手�。�
_______年_______月_______日
�。ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
病歷委托書(shū)14
xx醫(yī)院：
本人xxx（身份證號(hào)碼xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，現(xiàn)因 xxxxxx需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 xxxxxx無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 xxx（姓名xxx身份證號(hào)碼xxxxxx）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
特此授權(quán)委托。
授權(quán)委托人：簽名及蓋章
病歷委托書(shū)15
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定
□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷
□再治療
□司法用途
□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手�。�
____________年______月______日
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