醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)范本
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醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)范本
茲因患者_(dá)_______________因________________工作關(guān)系重病________________路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:________________代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供________________之用。
此 致 醫(yī)院
委托人：________________ (簽章)身份證號(hào)：________________
戶籍地： ________________
受委托人： ________________身份證號(hào)：________________
戶籍地：________________
電 話：________________(1) ________________(2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)
姓名：________________ 性別：________________ 年齡： ________________住院號(hào)：________________
委托人(患者本人)： ________________性別：________________ 年齡：________________
有效證件號(hào)碼：________________
住址：________________
委托人：________________ 性別： ________________年齡：________________ 聯(lián)系電話：________________
有效證件號(hào)碼：________________
住址：________________
與患者的關(guān)系：
□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (或手印) _____年_____月_____日_____時(shí) _____分
受托人簽名： (或手印)_____年_____月_____日_____ 時(shí) _____分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)：_____年_____月_____日時(shí) 分
醫(yī)院藥品采購(gòu)授權(quán)委托書(shū)
____________________公司：
茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
XX醫(yī)院
_____年_____月_____日
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