工傷認(rèn)定報告（通用21篇）
隨著個人素質(zhì)的提升，報告的用途越來越大，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編整理的工傷認(rèn)定報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認(rèn)定報告 篇1
單位名稱(蓋章)：
認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會
個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：20xx年xx月xx日xx時xx分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：
特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
申請日期：20xx年xx月xx日
經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
工傷認(rèn)定報告 篇2
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺
區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
______________勞動和社會保障局
申請人：______________
______年______月______日
工傷認(rèn)定報告 篇3
申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
申請事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請
申請人：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定報告 篇4
__________人保局：
__________系我單位正式在職在崗職工，_____月_____日_____地參加_____活動中不慎摔傷，導(dǎo)致左手骨折，雖經(jīng)積極治療，但目前仍不能負(fù)重，給工作、生活帶來諸多不便，需要繼續(xù)觀察、治療。根據(jù)_____人保局工傷認(rèn)定要求，我單位通過對該工傷事故進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查，具體情況報告如下：
一、 工傷發(fā)生日期及時間
_____年_____月_____日下午_____時
二、地點
_______________
三、 工傷導(dǎo)致原因
參加雙人綁腿賽跑__________動作不合拍，導(dǎo)致摔傷。
四、 初步診斷情況
_____月_____日，該同志及時到_____醫(yī)院放射科進(jìn)行了檢查，醫(yī)生診斷結(jié)果為：左橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端向掌側(cè)移位，并向背側(cè)成角，需住院手術(shù)治療。
五、治療情況
_____日_____月下午，該同志根據(jù)醫(yī)院診斷結(jié)果，經(jīng)咨詢相關(guān)專家建議，及時趕到__________醫(yī)院進(jìn)行治療(詳見門診病歷)。截止_____月_____日，該同志根據(jù)醫(yī)囑，先后3次到醫(yī)院進(jìn)行反復(fù)檢查、治療。4月20日，__________醫(yī)院治療期結(jié)束。后因該麗同志感覺左臂仍然不適，酸疼無力，不能負(fù)重，影響了正常的工作和生活，于5月1日又到__________醫(yī)院進(jìn)行檢查，診斷結(jié)果為：左橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)欠規(guī)則，似見透亮線影;左尺骨未見明顯異常;左腕關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系欠佳。影像結(jié)論為：左橈骨遠(yuǎn)端可疑骨折。(詳見__________附屬醫(yī)院影像學(xué)檢查報告單)
六、 單位意見
該同志大局觀念和集體榮譽(yù)感特別強(qiáng)烈，因代表單位參加__________組織的體育比賽，期傷情為工傷。建議貴單位按工傷治療予以認(rèn)定。
調(diào)查人(簽字)：_________________調(diào)查人(簽字)：_________________
_________________(單位蓋章)
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定報告 篇5
申請人_______________是__________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______年______月______日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人_______________頭部左額部一長約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。
診斷為
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。
后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：_________________
______年______月______日
工傷認(rèn)定報告 篇6
縣人事局、縣教委：
我校教師YY同志，自20xx年開始，雙下肢逐漸腫脹，疼痛加劇，站立和行走困難。其間經(jīng)縣人民醫(yī)院等多家機(jī)構(gòu)多方治療無果，近期經(jīng)西南醫(yī)院等治療檢查，系因早年跟骨骨折后造成關(guān)節(jié)不平整，近幾年長期休息不夠，活動過度，對關(guān)節(jié)面軟組織嚴(yán)重磨損，導(dǎo)致雙腳距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
我們認(rèn)為，YY老師的跟骨關(guān)節(jié)面軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主要是由于其近幾年工作原因造成。理由是：
雖然YY老師多年前曾有過跟骨骨折，但當(dāng)年經(jīng)治療后即已經(jīng)痊愈，多年一直行走正常并無不適，這是我們都知道的。但在20xx年，我校為適應(yīng)形勢的變化，拓展辦學(xué)路子，首次正式招收了13級高中班，當(dāng)時社會群眾對師范教師能否教好高中，心存疑慮，招生情況不理想。為了向社會證明師范教師也能夠教好高中，樹立我校在新拓展的普教領(lǐng)域的聲譽(yù)，促進(jìn)學(xué)校的發(fā)展，YY老師擔(dān)任了13級高中班的教育教學(xué)工作，并任高一班主任。
我校是依山建立，占地面積不大，建筑樓層較高，階梯較多。YY老師所帶班教室位于我校教學(xué)樓頂樓，從底層算起是第八層樓，大約140步階梯；該班女生寢室位于女生院6樓，有約100步階梯；該班男生寢室在男生院5樓，加院前階梯，共約200步階梯；再由學(xué)校大門到教師宿舍有約100步階梯。從新生一入學(xué)，YY老師就全副身心投入到了工作中，他對工作有高度的責(zé)任感，對學(xué)生極為關(guān)心，每天很多時間都和學(xué)生在一起。對基本工作他一絲不茍，學(xué)生的`晨練、早操、早自習(xí)、上午課、午休、下午課、晚自習(xí)，他上課和巡查均不拉下。這樣，他每天上下階梯不少于3000余步（教師宿舍_校門：100X5X2=1000；校園_教室：140X4X2=1120；查女生寢室：100X2=200；查男生寢室：200X2X2=800），再加我校招收的學(xué)生素質(zhì)較差，很多同學(xué)特別是男生不但文化基礎(chǔ)差而且紀(jì)律性差、貪玩好耍，為了他們能取得進(jìn)步，姚老師力求隨時關(guān)注督導(dǎo)，早上督促起床，午休和半夜抽查打牌、外出上網(wǎng)，到校外網(wǎng)吧找尋學(xué)生等，每天上下的階梯數(shù)就更還要多。姚老師雙休日也沒有休息，為了盡快轉(zhuǎn)變學(xué)生，促進(jìn)其全面發(fā)展，姚老師經(jīng)常利用雙休日組織學(xué)生開展幫助孤寡指導(dǎo)幼小獻(xiàn)愛心和參觀考察、祭奠英烈等社會實踐活動。在姚老師教育下，一些學(xué)生認(rèn)識到了學(xué)習(xí)的重要性，主動利用雙休日在教室自學(xué)，進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固和查漏補(bǔ)缺，為了解學(xué)生情況，及時解答學(xué)生遇到的問題以及防范外來者的干擾，姚老師星期六星期天都要多次到教室去。
長時間的超負(fù)荷工作，急速上下階梯的沖擊，姚老師的雙腿逐漸腫脹疼痛起來。特別是在20xx年，姚老師擔(dān)任一次值周工作，他每天多次巡查校園各處，以便及時發(fā)現(xiàn)情況，避免出現(xiàn)事故，或者發(fā)現(xiàn)問題，對學(xué)生及時教育引導(dǎo)。幾天過去，姚老師雙腳更加腫脹，疼痛更加劇烈，手指按小腿，按下凹坑深度達(dá)1厘米多深。但為了工作，具有高度責(zé)任感的姚老師堅持到值周工作完成才到縣醫(yī)院門診治療。之后一年多，經(jīng)本地多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，理療、服藥、中藥浸泡和熏蒸……多方治療不見好轉(zhuǎn)�？h醫(yī)院對此曾建議到上級醫(yī)院檢查，但姚老師擔(dān)任的畢業(yè)班數(shù)學(xué)、物理教學(xué)和班主任工作，正是緊要關(guān)頭，他沒有外出治療，仍然堅持工作，直到學(xué)生畢業(yè)后才得以到重慶檢查治療。
根據(jù)以上事實，我們認(rèn)為，姚老師的雙跟骨距下關(guān)節(jié)面在骨折多年后被進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，是因為工作原因而造成的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷�，F(xiàn)特呈報縣人事局和縣教委，望能予以認(rèn)定。
申請人：XXX
申請日期：20xx年XX月XX日
工傷認(rèn)定報告 篇7
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報告 篇8
請人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xx。
被申請人：xx公司，地址：xx。
法定代表人：xx職務(wù)：xx
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人（簽字）：xx
xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報告 篇9
申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷認(rèn)定報告 篇10
申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報告 篇11
申請人：嚴(yán)___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____。嚴(yán)___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210_________295634。
被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
20______年____月____日
工傷認(rèn)定報告 篇12
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的'，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________市中級人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定報告 篇13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請人： 性別：男出生年月：xx年12月20日 工作單位：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxx
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷認(rèn)定報告 篇14
申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx
被申請人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話：xx
請求事項：
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。
此致
xxx社會保障局
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報告 篇15
申請人：xxx，
性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話xxxxx.
被申請人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：xx
工傷認(rèn)定報告 篇16
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷認(rèn)定報告 篇17
單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，身份證號：xxx，于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號為xx的'勞動合同，工作崗位為xx，由于xxx原因，不能繼續(xù)履行此合同，現(xiàn)請求辭去崗位工作，終止本人與公司簽訂的勞動合同，解除勞動關(guān)系，自愿放棄勞動合同中約定的所有權(quán)益。
自即日起，本人在社會活動中的一切行為，與公司沒有任何關(guān)系，概由自己負(fù)責(zé)。
特此申請。
申請人：（簽章）
20xx年x月x日
工傷認(rèn)定報告 篇18
申請人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝陽區(qū)____公司職工王_____父親
被申請人：_________________北京市____________有限責(zé)任公司
地址：_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號
法定代表人：____________________
職務(wù)：_________________董事長
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請事項和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的'____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請人：_________________
________年____月____日
工傷認(rèn)定報告 篇19
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定報告 篇20
申請人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________
事故時間：_______年____月____日
事故地點：_________________
診斷時間：____年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定報告 篇21
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。
被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年x月x日
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