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執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考試知識重點
一.顱腦外科
1、什么是顱腔的體積/壓力關(guān)系?
答:在顱腔內(nèi)容物增加的早期，由于顱內(nèi)的容積代償作用，顱內(nèi)壓變動很小或不明顯。當(dāng)代償功能的消耗終于到達(dá)一個臨界點時，這時即使容積少量增加也會使顱內(nèi)壓大幅升高，這就是顱腔的體積/壓力關(guān)系。
★2、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)有哪些?
答:顱內(nèi)壓增高的三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。
(1)可引起雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，
(2)頭皮靜脈怒張，血壓增高，脈搏徐緩，
(3)小兒頭顱增大，顱縫增寬，前囟門飽滿，頭顱叩診呈破罐聲。
最后可導(dǎo)致腦疝。
★3、什么叫小腦幕切跡疝，其主要臨床表現(xiàn)有哪些?
答:小腦幕上占位病變或嚴(yán)重腦水腫常�？梢痫B內(nèi)壓增高。導(dǎo)致顳葉鉤回通過小腦幕切跡，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，疝出到幕下，壓迫損害患側(cè)中腦、動眼神經(jīng)及阻塞環(huán)池和中腦導(dǎo)水管等，從而產(chǎn)生了一系列的臨床表現(xiàn)，稱為小腦幕切跡疝。
臨床表現(xiàn)主要有：①顱內(nèi)壓增高癥狀②生命體征明顯改變③病人意識模糊或昏迷，且逐漸加深④早期患側(cè)瞳孔短時間縮小，繼之逐漸散大對光反射消失，對側(cè)瞳孔亦逐漸散大。⑤對側(cè)肢體出現(xiàn)錐體束征或偏癱，晚期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。
4、顱底骨折的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)?
答:臨床表現(xiàn)：①傷后逐漸出現(xiàn)皮下血淤斑。顱前窩骨折位于眶周、球結(jié)膜部位，顱中窩骨折位于耳后乳突部位，后顱窩骨折位于枕下及上頸部皮下。 ②鼻、口咽部出血和/或腦脊液耳鼻漏。③顱神經(jīng)損害癥狀、顱內(nèi)積氣等。
5、急性顱內(nèi)血腫手術(shù)指征?
答：①腦疝形成患者。②CT估計幕上血腫超過30-40ml，腦室系統(tǒng)受壓和中線移位;幕下血腫超過10ml，腦室受壓或腦積水征。③腦幕上血腫小于20ml，幕下血腫小于10ml，但腦室受壓明顯或中線結(jié)構(gòu)移位或腦積水征明顯，ICP大于2.67kpa或臨床癥狀脫水治療無好轉(zhuǎn)且惡化，CT復(fù)查血腫擴(kuò)大或遲發(fā)性。 ④廣泛腦挫裂傷雖無顱內(nèi)血腫，但是保守治療情況下出現(xiàn)腦疝或ICP大于4kpa、臨床癥狀惡化者。
6、腦震蕩的概念?
答:腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦器質(zhì)改變。病理上沒有肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。
7、開放性顱腦損傷的治療原則?
答:傷后24-48小時應(yīng)徹底清創(chuàng)，
傷后72小時以上，無明顯感染者亦應(yīng)清創(chuàng)，酌情做傷口全部或部分縫合，待后二期處理。
8、顱腦損傷病人的主要觀察的主要內(nèi)容是什么?
答: 主要觀察項目有：1.意識狀態(tài) 判斷病情輕重的重要標(biāo)志，是最重要的觀察項目。臨床以呼喊病人的名字、壓迫眶上神經(jīng)和疼痛刺激等觀察病人的反應(yīng)，將意識分為嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。國際通用格拉斯哥昏迷分級記分法，總分越低，意識障礙或腦損傷越重。2.生命體征定時測定呼吸、脈搏、血壓及體溫。3.瞳孔變化 在傷晴判斷中起決定性作用，必須密切連續(xù)觀察瞳孔的大小，兩側(cè)是否對稱，對光反應(yīng)是否存在、敏感度如何。4.肢體活動及錐體束征 主要觀察肢體的肌力、肌張力、腱反射及病理反射。5.頭痛嘔吐等其它顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。
9.庫欣反應(yīng)(Cushing)： ▲
當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。
11.顱內(nèi)壓增高的后果:a.腦血流量降低,腦缺血甚至腦死亡;b.腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);c.胃腸功能紊亂以及消化道出血;d.神經(jīng)源性水腫
12.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn): ▲
(1)三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫;
(2)意識障礙及生命體征變化
13.腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。
14.腦疝分型：
①小腦膜切跡疝又稱顳葉疝。為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下; ② 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi); ③ 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。
15.線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑(熊貓眼征)以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)�？珊喜⒛X脊液鼻漏(CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出)、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突部皮下淤血斑(Battle征)、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。
16.成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。
17.造成閉合性腦損傷的機(jī)制：①接觸力;②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷;其對側(cè)者稱為對沖傷。
18.原發(fā)性腦損傷(Primary brain injury)
指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷.
主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。
19.顱內(nèi)血腫分型:
1.按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:
�、�72小時以內(nèi)為急性型
�、�3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型
③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜中動脈最常見.
2.按來源和部位分為:硬膜外血腫，硬膜下血腫(最常見)，腦內(nèi)血腫.
3.體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降,若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.
20.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷: ▲
1.外傷史:顱蓋部,特別是顳部的直接暴力傷,局部有傷痕或頭皮血腫,顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝.
2.意識障礙:有三種類型:
�、女�(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時,最初的昏迷時間很短,而血腫的形成又不是太迅速時,則在最
初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,大多為數(shù)小時或稍長稱為”中間清醒
期”
�、迫绻l(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速,則見不到中間清醒期,可有意識好轉(zhuǎn)期,未及清醒卻又加重,也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識障礙.
�、巧贁�(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生,早期無意識障礙,只在血腫引起腦疝時才出出意識障礙.
3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小,對光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳孔進(jìn)行的擴(kuò)大,對光反應(yīng)消失,瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大
4.錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減退,如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征,如果是進(jìn)行加重,就考慮為血腫收起腦疝.
5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高,心率減慢和體溫升高.
21.硬腦膜下血腫:
(1)急性臨床表現(xiàn)與診斷：
a.病情一般多較重,表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深,無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).
b.顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別.
(2)CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.
二.頸心胸外科
22.單純性甲狀腺腫:
病因:1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的障礙.
23、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征有哪些?(即甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥)
1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床
2.胸骨后甲狀腺腫
3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者
4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者
5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.
24.甲狀腺功能亢進(jìn)：
(1)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。
(2)按引起甲亢的病因可分為：
1. 原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出
又稱突眼性甲狀腺腫。病人多在20-40歲。
2.繼發(fā)性甲亢:較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌損害。
3.高功能腺瘤:少見，病人無突眼。
★25.甲亢臨床表現(xiàn):a.甲狀腺腫大,性性急燥,容易激動,兩手顫動,
b.怕熱,多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消瘦,體重減輕,
c.心悸,脈快有力內(nèi)分泌紊亂,以及無力易疲勞,出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快及脈壓增大最為重要,�？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦�(biāo)志.
26.甲亢的手術(shù)治療指征：★
�、倮^發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;
�、谥小⒅囟仍l(fā)性甲亢，長期服藥無效、停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期吸藥者;
�、巯袤w較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;
④抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。
�、菀蚣卓嚎稍斐稍袐D早產(chǎn)或流產(chǎn)，妊娠早、中期具有上述指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。
27.甲狀腺手術(shù)后的主要并發(fā)癥: ★
1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.
2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶,雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息,需立即氣管切開.
3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.
4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起.
5.甲狀腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時合關(guān)神經(jīng),循環(huán),及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂,如煩躁,譫妄,大汗,嘔吐,水瀉.若不及時處理或迅速發(fā)展至昏迷,虛脫,休克,甚至死亡
28、甲亢病人術(shù)前服用碘劑的作用是什么?
答:作用為：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎(chǔ)代謝率;
�、跍p少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術(shù)中出血。
29.甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則：
(1)原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管，喉頭水腫，氣管塌陷
(2)臨床表現(xiàn)：a.進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，b.如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起者
(3)處理原則：a.必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫;
b.如此時病人呼吸仍無法改善，則應(yīng)立即行氣管切開;
c.情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。
30.甲狀腺癌：
①乳頭狀腺：約占成人的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性，低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。②濾泡狀鱗癌：約占20%，多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性轉(zhuǎn)移至肺肝和骨。
�、畚捶只杭s占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運(yùn)向肺`骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。
�、芩铇影赫�7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，中度惡性。
▲31.甲危的治療:
1.腎上腺素能阻滯劑.
2.碘劑
3.氫化可的松
4.鎮(zhèn)靜劑
5.降溫
6.大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量,吸氧,以減輕組織的缺氧.
7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.
32.乳房淋巴液輸出的途徑： ★★
⑴大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管流到腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分商埠淋巴液經(jīng)胸大、胸小淋巴結(jié) ，最后流入鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)，流向鎖骨上淋巴結(jié)。
�、撇糠秩榉績�(nèi)側(cè)淋巴液通過肋淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。
�、莾蓚�(cè)乳房皮下有交通管 ，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。
⑷乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。
33乳腺癌的手術(shù)治療方式： ▲
(1)乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊
切除
(2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍的淋巴結(jié)
(3)乳腺癌改良根治術(shù)：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌
(4)全乳房切除術(shù)：必須切除整個乳腺
(5)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：包括完整切除腫塊及淋巴結(jié)清掃。
▲34.多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動.即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時外突.又稱為連枷胸。
35.閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：
(1)保持呼吸道通暢。
(2)防治休克：輸血，輸液，給氧。
(3)控制反常呼吸，包括：
① 厚敷料加壓包扎固定
�、� 肋骨牽引;
③ 手術(shù)內(nèi)固定;
�、� 有呼吸衰竭時，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。
36、簡述開放性氣胸的急救、處理原則? ▲
答:①變開放性氣胸為閉合性氣胸：盡快用無菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并包扎固定。
�、谛啬で怀闅鉁p壓;先穿刺抽氣，清創(chuàng)縫合傷口后行閉式胸膜腔引流。
�、劭剐菘酥委煟航o氧、輸血、補(bǔ)液等。
�、苁中g(shù)：及早清創(chuàng)，縫閉傷口，如疑有胸膜腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血，側(cè)需剖胸探查。
�、輵�(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
37、簡述張力性氣胸的急救原則?
答:急救穿刺針排氣減壓。
38.有下列情況應(yīng)行急診開胸探查術(shù)：(開胸探查指征) ★
(1)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血
(2)心臟大血管損傷
(3)嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷
(4)食管破裂
(5)胸腹聯(lián)合傷
(6)胸壁大塊缺損
(7)胸內(nèi)存留較大的異物。
★急診室開胸探查手術(shù)指征：
(1)穿透性胸傷重度休克者
(2)穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。
39.閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征:
�、僦小⒋罅繗庑�、開放性氣胸、張力性氣胸
�、谛厍淮┐绦g(shù)治療下氣胸增加者
�、坌枋褂脵C(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者
�、軗艹厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜�(fù)發(fā)者.
40具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：★★★
(1)持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定
(2)閉式胸腔引流量每小時超過200毫升，持續(xù)3小時
(3)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，
(4)引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。
(5)胸穿不凝血液，X線胸腔陰影增大。
41具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：
① 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)
�、� 抽出胸腔積血1ml,加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀,出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染③ 胸腔積血無感染時紅細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時白細(xì)胞計數(shù)明顯增加,比例達(dá)100:1可確定為感染性血胸
�、� 積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可因此選擇有效的抗生素,
▲42.縱隔撲動:呼、吸氣時.兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側(cè).呼氣時移向傷側(cè)。
43.創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑,以面部及眼眶部為明顯.
44.肺癌臨床分類及特征：
�、坯[狀細(xì)胞癌：分化程度不一，但生長速度較慢，病程長，對放療化療較敏感。
⑵小細(xì)胞癌：形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，如燕麥穗粒。惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。
�、窍侔憾酁橹車头伟�，早期一般沒明顯臨床癥狀，X線檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形分葉狀腫塊。一般生長慢，有時早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。
⑷大細(xì)胞癌：極少見，細(xì)胞大，胞漿豐富，細(xì)胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。
45.肺結(jié)核手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：
肺結(jié)核空洞 結(jié)核球 毀損肺 結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張 反復(fù)或持續(xù)咯血。
46.食管解剖分段：
�、兕i段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處
②胸段:又分為上中下三段.
胸上段-----自胸廓上口至氣管分叉平面;
胸中段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;
胸下段-----自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.
47.(1)食管癌可分成四型:
髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型
(2)食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:
a.癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。
b.癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:
首先進(jìn)入黏膜下淋巴管→通過基層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。
ⅰ.頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);
ⅱ.胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié);向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。
▲48.食管癌臨床表現(xiàn):
(1)早期:時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食物梗噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。
(2)中晚期:食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。
(3)持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).
49.食管癌的診斷:作食管吞稀鋇X線雙重對比造影.
(1)早期可見:
①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象
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�、劬窒扌怨鼙诮┯�,蠕動中斷
�、苄↓愑�
(2)食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘺和吻合口狹窄
50.食管癌手術(shù)禁忌證:
①全身情況差,已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者
�、诓∽兎秶�,已有明顯外侵及穿孔征象
�、垡延羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.
▲51.食管癌的臨床表現(xiàn)及X線征象：
(1)臨床表現(xiàn)：
1.早期癥狀不明顯，但在吞咽粗食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下事物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉樣疼痛。食物通過緩慢，癥狀時重時輕，進(jìn)展緩慢。
2.中晚期典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。
3.病人逐漸消瘦、脫水、無力,如果癌腫侵犯喉返N出現(xiàn)聲音嘶啞，如壓迫頸交感N節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征，如侵入食管、支氣管引起食管支氣管瘺，并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。
(2)X線征象:⑴食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象
�、菩〉某溆睋p
�、蔷窒扌怨鼙诮┯玻鋭又袛�
�、刃↓愑啊�
(5)中晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。
52.(1)食管癌的鑒別診斷：早期無下咽困難，食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張鑒別;有下咽困難，食管良性腫瘤，賁門失弛癥，食管良性狹窄鑒別。
(2)食管癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：
1.適應(yīng)癥：全身狀況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，一般以頸段癌長度<3cm，胸上段長度<4CM，胸下段長度<5CM切除。
2.禁忌癥：
(1)全身狀況差，已成惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全者
(2)病變侵犯范圍大，已有明顯外侵和穿孔現(xiàn)象
(3)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
53、簡述血心包的臨床表現(xiàn)?
答:Beck三聯(lián)癥：靜脈壓升高，心音遙遠(yuǎn)，動脈壓降低。(心超或心包穿刺有確診意義)。
54、結(jié)合縱隔的臨床解剖特征，簡述在各個部位的常見縱隔腫瘤?
答:(1)后縱隔：神經(jīng)源性;
(2)前上縱隔：胸腺瘤，胸骨后甲狀腺腫;
(3)前縱隔：畸胎瘤與皮樣囊腫。
55、簡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)方式?
答：球囊擴(kuò)張、閉式或直視下分離、換瓣術(shù)。
三.普外科
56.腹外疝的臨床類型： ▲
�、僖讖�(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。
�、陔y復(fù)性疝：疝內(nèi)容無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，與盲腸(包括闌尾),乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動疝。
③嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝(無系膜側(cè)腸管壁疝)，Littre疝(小腸憩室疝)，Maydl疝(逆行性疝);前兩一般僅嵌頓，無梗阻;后者易壞死。
④狡窄性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷
57.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：▲
具備下列情況的可先進(jìn)行復(fù)位手術(shù):
�、徘额D時間在3-4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病而估計腸袢尚未絞窄性梗死者。
�、乔额D性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手術(shù)。
★58.腹股溝斜疝和直疝的鑒別
|
斜疝 |
直疝 |
|
|
發(fā)病年齡 |
兒童及青壯年 |
老年 |
|
突出途徑 |
經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 |
由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 |
|
疝塊外型 |
橢圓或梨型，上部呈蒂狀 |
半球行，基底較寬 |
|
回納疝塊后壓住深環(huán) |
疝塊不再突出 |
疝塊仍能突出 |
|
精索與疝囊的關(guān)系 |
后方 |
前外方 |
|
疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系 |
A的外側(cè) |
A的內(nèi)側(cè) |
|
嵌頓機(jī)會 |
較多 |
極少 |
59.放腹腔引流管的指征：
(1)壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除
(2)為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏
(3)手術(shù)部位有較多的滲液及滲血
(4)已形成局限性膿腫。
60.剖腹探查的指征：(手術(shù)探查指征)★★
(1)腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者
(2)腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者
(3)全身情況有惡化趨勢
(4)紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者
(5)血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者
(6)胃腸出血者
(7)積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者。
▲61、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣?
答：①有無內(nèi)臟損傷
↓
�、谑裁磁K器損傷
↓
�、凼欠穸喟l(fā)性損傷
↓
�、茉\斷困難時怎麼辦：其它輔助檢查、進(jìn)行嚴(yán)密觀察、剖腹探察。
★62.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)
(1)穿刺部位
�、倌毢枉那吧霞B線的中外三分之一處
�、诮�(jīng)臍水平線與腋前線相交處
(2)陽性標(biāo)準(zhǔn)(下列任何一項即可)
�、俟嘞匆汉腥庋劭梢姷难�，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是血液
�、陲@微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100x109，或白細(xì)胞數(shù)超過0.5x109/L
�、鄣矸勖赋^100 Somogyi單位
�、芄嘞匆褐邪l(fā)現(xiàn)細(xì)菌
63..腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。
1.首先處理對生命威脅最大的損傷。
2.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。
3.迅速控制明顯外出血。
4.處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克和緊張迅速的顱腦外傷。
64.、脾破裂的診斷指標(biāo)?
答：分類：中央型(脾實質(zhì)深部)，被膜下(脾實質(zhì)周邊部)，真性破裂(破損累及被膜)
診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移動性注音陽性。
治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二
b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生“脾切除后兇險性感染”(肺炎鏈球菌為主)，故嬰幼兒應(yīng)盡量保留脾臟。
65、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些?
答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。
腹膜炎放置腹腔引流的指征：
①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚
�、陬A(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生漏
�、凼中g(shù)部位有較多滲液或滲血
�、芤研纬傻木窒扌阅撃[。
66..急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥：
(1)原則:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。
(2)適應(yīng)癥:
a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者
b.腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重。
c.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。
d.腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。
67、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷?
答：淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。
68、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制如何?
答：①幽門螺桿菌感染
�、谖杆岱置谶^多
③非甾體類抗炎藥與黏膜屏障損害。
69.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：
(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點，秋東、冬春好發(fā)。
(2)主要表現(xiàn)為:a.上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，進(jìn)食后腹痛可暫時緩解。
b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時右上腹可有壓痛。
(3)適應(yīng)癥:
1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。
3.潰瘍病程漫長者。
70.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥： ★
(1)分型：
Ⅰ型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。
Ⅱ型:20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。
Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽門管或幽門前。
�、粜�:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小彎接近賁門處
(2)臨床表現(xiàn)：
a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);
b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進(jìn)食不能緩解，痛點常在上腹劍突與臍連線中點或略偏左,抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。
c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛
(3)手術(shù)指征：
1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。
2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。
3.潰瘍巨大或高位潰瘍。
4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。
5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。
71.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 ▲
(1)胃大部切除術(shù)
①畢Ⅰ式 優(yōu)點：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后并發(fā)癥較少,
缺點：但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠,可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。因此,此法多適用于胃潰瘍.
②畢Ⅱ式
�、畚缚漳cRoux-en-Y吻合
(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)
�、倜宰呱窠�(jīng)干切斷術(shù)
�、谶x擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
72.胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)癥：
1.原理：
(1)切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少。
(2)切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。
(3)切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。
2.切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分`胃竇部`幽門和十二指腸秋部的近側(cè)
3.并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：
(1)術(shù)后胃出血，
(2)胃排空障礙，
(3)胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘺，
(4)十二指腸殘端破裂
(5)術(shù)后梗阻
B.晚期并發(fā)癥：
(1)酸性返流性胃炎
(2)傾倒綜合征
(3)潰瘍復(fù)發(fā)
(4)營養(yǎng)性并發(fā)癥
(5)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉
(6)殘胃癌
▲73.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點?
答：病史：
�、儆袧儾∈泛冒l(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處
�、谕话l(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛
③伴休克或惡心嘔吐
�、苊黠@的腹膜刺激征
輔助檢查：⑤升高、線膈下游離氣體、腹穿有食物殘渣。
�、拊\斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。
▲74.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：
1.原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并采取有效止血措施。
2.措施：⑴補(bǔ)充血容量，
�、屏糁帽俏腹�，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。
�、羌痹\胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。
�、葢�(yīng)用止血制酸藥物。
�、杉痹\手術(shù)止血
3.手術(shù)指征：
a.出血速度快，自行止血機(jī)會較小，
b.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，
c.正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，
d.胃潰瘍患者近早期手術(shù)，
e.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險性大者。
75.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：
1.根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。
2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥狀。
3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。
4.體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼簟?/p>
77、胃癌的常見轉(zhuǎn)移途徑?
答：①直接浸潤
�、谘修D(zhuǎn)移：肝，肺
�、鄹鼓しN植轉(zhuǎn)移：卵巢
�、芰馨娃D(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導(dǎo)管→左鎖骨上，或者肝圓韌帶→臍周
頸椎病臨床表現(xiàn):
(1)神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛,短期內(nèi)加重,并向上肢放射.皮膚可有麻木,過敏等感覺異常.同時可有上肢肌力下降,手指動作不靈活.上肢牽拉試驗陽性,壓頭試驗陽性.
(2)脊髓型頸椎病:頸痛不明顯,而以四肢乏力,行走,持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動神經(jīng)原性癱瘓.
(3)交感神經(jīng)型頸椎病:頭痛或偏頭痛,頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動時加重,有時伴惡心,嘔吐,視物模糊,視力下降收跳加速,心前區(qū)痛和血壓升高,頭昏,眼花,流淚,鼻塞,心動過緩,血壓下降及胃腸脹氣等.
(4)椎動脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀.頭痛,視覺障礙,猝倒,不同程度運(yùn)動及感覺障礙以及精神癥狀.
78.骨樣骨瘤:臨床表現(xiàn):主要癥狀是疼痛,有夜間痛,進(jìn)行性加重,多數(shù)可服用阿司匹林止痛,并以此作為診斷依據(jù),若病損在并節(jié)附近,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀,影響關(guān)節(jié)功能.
79.軟骨骨瘤臨床表現(xiàn):
(1)臨床表現(xiàn)：可長期無癥狀,多因無意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊而就診.若腫瘤壓迫周圍組織或其表現(xiàn)的滑囊發(fā)生炎癥,則可產(chǎn)生疼痛.體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大.
(2)X線表現(xiàn):在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連,彼此髓腔相通,突起表面為軟骨帽,不顯影,
80.骨巨細(xì)胞瘤:
(1)可分為三級:
1級:基質(zhì)細(xì)胞稀疏,核分裂少,多核巨細(xì)胞甚多,
2級:基質(zhì)細(xì)胞多而密集,核分裂較多
3級:以基質(zhì)細(xì)胞為主,核異型性明顯.核分裂極多,多核細(xì)胞很少.
(2)臨床表現(xiàn):主要癥狀為疼痛和腫脹,與病情發(fā)展相關(guān).局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛,病變的關(guān)節(jié)活動受限.
(3)X線表現(xiàn):主表現(xiàn)為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng),病灶骨皮質(zhì)膨脹變薄,呈肥皂泡樣改變,血管造影顯示腫瘤血管豐富,并有動靜脈瘺形成.
81.骨肉瘤:
臨床表現(xiàn):a.主要癥狀為局部疼痛,多為持續(xù)性,逐漸加劇,夜間尤重,并伴有全身惡病質(zhì).附近關(guān)節(jié)活動受限.
b.腫瘤表面皮溫增高.靜脈怒張,溶骨性骨肉瘤因侵蝕皮質(zhì)骨而導(dǎo)致病理性骨折.
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