廈門市工傷保險待遇申請

廈門市工傷保險待遇申請1

　　_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的`工傷保險待遇申請，經(jīng)審查，已收材料列表如下：

　　□工傷認(rèn)定書(原件)1張

　　□勞動能力鑒定書(原件)1張

　　□發(fā)票(原件)張(其中住院發(fā)票張，門診發(fā)票張)

　　□鑒定費發(fā)票(原件)1張

　　□住院治療費用匯總清單(原件)1份

　　□門診醫(yī)療費用匯總清單(原件)1份

　　□住院醫(yī)囑單(原件)1份

　　□門診病歷(原件)1份

　　□出院小結(jié)(加蓋醫(yī)院核對章)

　　□供養(yǎng)親屬的戶口本、身份證、在學(xué)證明等復(fù)印件

　　□用人單位的開戶銀行許可證(復(fù)印件)1份

　　本受理單一式三份，社保工傷生育科、社保財務(wù)科和參保單位各一份。

　　單位電話：_________________單位經(jīng)辦人電話：_________________

　　工傷職工電話：_________________

　　_____年_____月_____日

廈門市工傷保險待遇申請2

　　_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請,經(jīng)審查,已收材料列表如下：

　　本受理單一式三份,社保工傷生育科、社保財務(wù)科和參保單位各一份。

　　單位電話：_________________單位經(jīng)辦人電話：_________________

　　工傷職工電話：_________________

　　工傷生育科經(jīng)辦人簽字：_________________社保財務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字：_________________

　　單位申請人請于每月1—20日到社保中心工傷生育科辦理業(yè)務(wù),并于受理的次月20—25號來領(lǐng)取企業(yè)職工工傷保險待遇申報審批表。

　　本人對以上所提交申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。

　　申請人簽字：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

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