- 相關(guān)推薦
九江市職工生育保險實施細則2016全文
為貫徹執(zhí)行《九江市職工生育保險暫行辦法》(九府廳發(fā)〔2012〕75號)(以下簡稱《辦法》)，制定本實施細則。
一、實施范圍
第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工，應當按照《辦法》規(guī)定參加生育保險。
按屬地管理原則，參加當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的中央、省屬、市屬企事業(yè)單位，應當參加當?shù)厣ｋU。
二、參保登記
第二條 本細則實施后，用人單位應當在30日內(nèi)(新成立用人單位應當自成立之日起30日內(nèi))向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理生育保險登記。
第三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核，并在《社會保險登記證》上進行生育保險登記。
第四條 機關(guān)事業(yè)單位、社會團體按照現(xiàn)行參加基本醫(yī)療保險規(guī)定，在當?shù)蒯t(yī)療保險局參保登記;各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位在當?shù)厣鐣ｋU局參保登記。
第五條 用人單位辦理生育保險登記，在職職工在6人以上的應單獨立戶，并提供下列材料：
1、營業(yè)執(zhí)照、批準設(shè)立文件或其他核準執(zhí)業(yè)證件的原件和復印件;
2、國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證的原件和復印件;
3、《九江市職工生育保險申報登記表》;
4、《九江市職工生育保險參保人員花名冊》;
5、其他有關(guān)證件、資料。
第六條 用人單位依法變更或終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險登記變更或注銷。
第七條 對不按規(guī)定參保的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期參保。對經(jīng)責令后仍拒不參保的，按照《社會保險法》第八十四條等有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。
三、基金征繳
第八條 生育保險以每年1月1日至12月31日為一個繳費年度。
第九條 用人單位應按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納生育保險費，所繳費用由用人單位全額承擔，職工個人不繳費。
用人單位月繳費總額為：本單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數(shù))×1%(繳費比例)×參保人數(shù)。
按規(guī)定參加當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，生育保險繳費基數(shù)應與本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)保持一致。生育保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一征繳。
第十條 應保未保職工在用人單位參保登記前進入本單位工作的，自用人單位參保登記月份起補繳生育保險費;在用人單位參保登記后進入本單位工作的，自進入本單位參加工作月份起補繳生育保險費。
四、待遇支付
第十一條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。本細則實施滿一年后，生育保險待遇由生育保險基金支付;本細則實施滿一年前，生育保險待遇仍按原渠道解決。
第十二條 生育醫(yī)療費用標準
(一)生育和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于“江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準”(以下簡稱“三個目錄”)內(nèi)的，實行最高限額標準下?lián)䦟嵔Y(jié)算，超出限額標準部分由個人自行負擔(最高限額標準另行制定并報市政府批準后執(zhí)行)。
(二)分娩和實施計劃生育手術(shù)當期發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、泌尿系感染、產(chǎn)后心理障礙、產(chǎn)后DIC等)的，屬于“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費，按本條第(一)項標準支付外，剩余部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付標準支付。
(三)分娩和實施計劃生育手術(shù)出院后3個月內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、泌尿系感染、產(chǎn)后心理障礙、產(chǎn)后DIC等)的醫(yī)療費用，屬于“三個目錄”內(nèi)的，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付標準支付。
第十三條 生育津貼標準：按照職工所在用人單位上年度在崗職工月平均工資(月繳費基數(shù))計發(fā)，即：用人單位上年度在崗職工月平均工資/30天×享受天數(shù)。
1、取宮內(nèi)節(jié)育器的，享受1天的生育津貼;
2、放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受3天的生育津貼;
3、結(jié)扎輸卵管的，享受21天的生育津貼;
4、妊娠3個月以內(nèi)(含3個月)流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼;
5、妊娠3個月以上4個月以下(含4個月)流產(chǎn)的，或患子宮外懷孕實施手術(shù)的，享受30天的生育津貼;
6、妊娠4個月以上7個月以下流產(chǎn)或施行計劃生育補救措施的，享受42天的生育津貼;
7、妊娠7個月(含7個月)以上生產(chǎn)或者妊娠7個月以上胎兒宮內(nèi)死亡或嬰兒出生后死亡的，享受98天的生育津貼。
符合下列條件之一的，增加享受生育津貼：
1、分娩時遇有難產(chǎn)實施助產(chǎn)手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加15天的生育津貼;
2、正常受孕生產(chǎn)多胞胎的，每多生產(chǎn)一個嬰兒，增加15天的生育津貼;
3、符合晚育條件的，增加30天的生育津貼;
4、懷孕不滿3個月施行計劃生育補救措施的，增加10天的生育津貼;懷孕3個月以上4個月以下(含4個月)施行計劃生育補救措施的，增加12天生育津貼。
第十四條 生育保險待遇享受條件：
(一)職工所在用人單位按規(guī)定參保并為該職工履行繳費義務(wù)滿12個月以上。
1、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體職工調(diào)動工作單位，生育保險費繳納至調(diào)出月份止，新用人單位自接收月份續(xù)保。期間，因工作調(diào)動而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過3個月(含3個月)續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算;斷保時間超出3個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。
2、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位與職工之間依法解除勞動關(guān)系的，職工生育保險費繳納至勞動關(guān)系解除之月止。職工實現(xiàn)重新就業(yè)的，新用人單位自該職工進入本單位參加工作月份起續(xù)保。期間，因解除勞動關(guān)系而發(fā)生的中途斷保，斷保時間不超過6個月(含6個月)續(xù)保的，原用人單位為該職工繳費的月數(shù)與新用人單位為該職工繳費的月數(shù)合并計算;斷保時間超出6個月續(xù)保的，繳費月數(shù)從新用人單位續(xù)保月份起重新計算。
(二)參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤茉小⒐?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)符合有關(guān)法律法規(guī)、計劃生育政策并履行規(guī)定手續(xù)。
(三)在同級人力資源和社會保障部門確定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或符合本細則規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)。
符合上述條件的參保職工的未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費用待遇。
第十五條 生育保險待遇享受程序：
(一)資格認定
參保職工因生育或?qū)嵤┯媱澤茉小⒐?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)就醫(yī)前，須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行生育保險待遇享受資格認定，并自選一家當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)。符合條件的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)給《職工生育保險待遇享受資格認定卡》(一式三份，一份留存社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份交醫(yī)療機構(gòu)作出院結(jié)算憑證，一份申報生育津貼時使用)。資格認定時需提供以下材料：
1、身份證原件和復印件一份(參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇的，需提供未就業(yè)證明和夫妻雙方身份證);
2、結(jié)婚證原件和復印件一份;
3、妊娠診斷證明書原件和復印件一份;
4、生育證原件和復印件一份;
5、社會保險卡(醫(yī)療保險卡);
6、一寸彩色照片3張。
(二)定點就醫(yī)
1、參保職工就醫(yī)時應持身份證、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》、社會保險卡(醫(yī)療保險卡)到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
2、職工孕前優(yōu)生健康檢查、初次妊娠檢查等初次就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。
3、定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保職工提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并應及時將參保職工就醫(yī)信息上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
(三)待遇申報
符合規(guī)定享受生育保險待遇的職工應在生育或?qū)嵤┯媱澤茉�、�?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)后6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報相應生育醫(yī)療費用和生育津貼，申報時提交下列材料：
1、身份證原件和復印件一份;
2、《職工生育保險待遇享受資格認定卡》;
3、社會保險卡(醫(yī)療保險卡);
4、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的職工生育、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)學證明、醫(yī)療費用原始發(fā)票和費用明細清單等。
5、受委托代為申領(lǐng)的被委托人，還需提供申領(lǐng)人出具的委托書和被委托人的身份證。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應于受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對符合規(guī)定的生育保險待遇予以一次性計發(fā)，對不符合規(guī)定的應書面告知并說明理由。
第十六條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)
(一)因長期派駐外地或出差、學習、探親期間，需在異地實施分娩或計劃生育手術(shù)的，在生育保險待遇享受資格認定時，由所在單位和本人提出書面申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，方可選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的生育醫(yī)療費用按本細則有關(guān)規(guī)定申報結(jié)算。
(二)因急診、急救在異地或本級非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，用人單位或本人須在3日內(nèi)報告社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。發(fā)生的生育醫(yī)療費用，須持醫(yī)院急診、急救證明按本細則有關(guān)規(guī)定申報結(jié)算。
(三)因醫(yī)療需要須轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并在3日內(nèi)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。轉(zhuǎn)診前后發(fā)生的醫(yī)療費用按本細則有關(guān)規(guī)定申報結(jié)算。
不符合本條規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。
第十七條 有下列情形之一的不享受生育保險待遇：
1、不符合法律法規(guī)和計劃生育政策規(guī)定的;
2、用人單位參保處于中斷狀態(tài)或欠繳生育保險費3個月以上的。
3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外傷害等有第三方責任人事故造成妊娠終止的;
4、因生育、實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、治療不孕不育癥發(fā)生的醫(yī)療費用;
6、實施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用;
7、在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用。
五、監(jiān)督管理
第十八條 生育保險暫以縣(市、區(qū)、山)為統(tǒng)籌單位，生育保險基金收支單獨建賬，�？顚Ｓ茫鹬Ц兜纳険艹绦虬凑栈踞t(yī)療保險基金申撥規(guī)定辦理。
第十九條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療管理制度。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍包括:衛(wèi)生和計生行政部門認定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療或服務(wù)機構(gòu)。
第二十條 各地人力資源和社會保障行政部門具體負責生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的準入、年檢、考核和監(jiān)督等管理，按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法執(zhí)行。
第二十一條 各地人力資源和社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)參加生育保險人員生育和計劃生育醫(yī)療服務(wù)需求，與定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂生育保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任，并按照協(xié)議進行管理與監(jiān)督。
第二十二條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應合理檢查、合理治療、合理收費。對使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)等超過“三個目錄”外的醫(yī)療服務(wù)，應履行書面告知義務(wù)，征得參保職工本人或家屬同意。
六、法律責任
第二十三條 用人單位未依法為職工生育保險參保繳費的，職工有權(quán)向當?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門舉報或投訴。
第二十四條 因用人單位未依法為職工生育保險參保繳費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位支付其生育保險待遇。
第二十五條 職工與用人單位發(fā)生生育保險方面爭議的，按照勞動人事爭議調(diào)解仲裁有關(guān)規(guī)定處理。
第二十六條 用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)等單位或個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回并依法追究有關(guān)責任人責任，構(gòu)成犯罪的追究刑事責任。屬于定點醫(yī)療機構(gòu)的，取消定點資格，解除服務(wù)協(xié)議，并承擔相應法律責任。
第二十七條 本細則自2013年7月1日起實施，由市人力資源和社會保障局負責解釋。
生育保險辦事指南
一、辦事依據(jù)
1、《九江市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)九江市職工生育保險暫行辦法的通知》(九府廳發(fā)〔2012〕75號);
2、《關(guān)于印發(fā)〈九江市職工生育保險實施細則〉的通知》(九人社醫(yī)〔2013〕12號);
3、《關(guān)于印發(fā)〈九江市職工生育保險生育醫(yī)療費用支付最高限額標準〉的通知》(九人社辦[2013]44號)。
4、關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《九江市職工生育保險實施細則的通知》的通知(九醫(yī)保字[2013]15號)
二、參保職工享受生育保險待遇應當具備的條件
1、職工所在單位按規(guī)定參保并為該職工履行繳費義務(wù)滿12個月以上。
2、參保職工生育(含流產(chǎn))或?qū)嵤┯媱澤茉�、�?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)符合有關(guān)法律法規(guī)、計劃生育政策并履行規(guī)定手續(xù)。
3、在同級人力資源和社會保障部門確定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或符合規(guī)定并辦理相關(guān)審批手續(xù)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)。
4、符合上述條件的參保職工的未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費用待遇。
三、有下列情形之一的不享受生育保險待遇
1、不符合法律法規(guī)和計劃生育政策規(guī)定的。
2、用人單位參保處于中斷狀態(tài)或欠繳生育保險費3個月以上的;(2014年7月1日是開始生育保險待遇的起始日，所以今年7月1日前，必須繳清生育保險基金，否則，職工應享受的生育待遇由職工所在單位支付)。
3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外傷害等有第三方責任人事故造成妊娠終止的。
4、因生育、實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、治療不孕不育癥發(fā)生的醫(yī)療費用。
6、實施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用。
7、在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用。
五、生育保險待遇享受程序
(一)資格認定
參保職工因生育或?qū)嵤┯媱澤茉小⒐?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)就醫(yī)前，所在單位醫(yī)保經(jīng)辦員須到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行生育保險待遇享受資格認定，并自選一家當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)。未進行資格認定的，一律不享受生育待遇，資格認定時需提供以下材料：
1、身份證原件和復印件一份(參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇的，需提供未就業(yè)證明和夫妻雙方身份證)。
2、結(jié)婚證原件和復印件一份。
3、妊娠診斷證明書原件和復印件一份。
4、生育證原件和復印件一份。
5、社會保險卡(醫(yī)療保險卡)。
6、一寸彩色照片3張。
(二)待遇申報
符合規(guī)定享受生育保險待遇的職工，單位醫(yī)保經(jīng)辦員應在生育或?qū)嵤┯媱澤茉�、�?jié)育和輸卵(精)管復通等手術(shù)后6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報相應生育醫(yī)療費用和生育津貼，申報時提交下列材料：
1、身份證原件和復印件一份。
2、《職工生育保險待遇享受資格認定表》;
3、社會保險卡(醫(yī)療保險卡)。
4、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的職工生育、實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)學證明、醫(yī)療費用原始發(fā)票和費用明細清單等。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應于受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對符合規(guī)定的生育保險待遇予以一次性計發(fā)，對不符合規(guī)定的應書面告知并說明理由。
【九江市職工生育保險實施細則全文】相關(guān)文章：
九江市職工生育保險實施細則-細則02-17
沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則全文08-10
渭南市職工生育保險實施細則01-21
2016達州市生育保險市級統(tǒng)籌實施細則「全文」09-25
河南省省直職工生育保險實施細則-細則12-27
2015最新《廣東省職工生育保險規(guī)定》全文08-09
職工生育保險辦法12-10