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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
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職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍
職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍1
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
�。ㄒ唬┓⻊�(wù)項(xiàng)目類
1． 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；
2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)（如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、加臺(tái)手術(shù)、電話預(yù)約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等）。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類
1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費(fèi)用等）。
2． 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。
3．各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)以及出國工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用。
4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目（如：各種疫苗、預(yù)防眼藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費(fèi)等）。
5． 各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測費(fèi)等）。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1． 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用（有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）。
2． 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用）。
4． 省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
�。ㄋ模┲委燀�(xiàng)目類
1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。
2． 近視眼矯形術(shù)。
3． 氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（五）其他
1． 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用）。
2． 各項(xiàng)科研的藥物和儀器的.臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。
3． 住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)（包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)的保險(xiǎn)費(fèi)）。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
�。ㄒ唬┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1． χ—射線計(jì)算機(jī)體層攝影響裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、χ—刀）、心臟及備管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療費(fèi)用，屬檢查項(xiàng)目的自付30%、屬治療項(xiàng)目的自付20%。
2． 體外震波碎石與高壓氧治療、射頻治療、電視腹腔鏡手術(shù)項(xiàng)目自付20%。
3． 安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等），統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)價(jià)格的80%支付，超出部分個(gè)人自付。
4． 省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料自付10%。
�。ǘ┲委燀�(xiàng)目類
1． 血液透析、腹膜透析自付10%。
2． 腎臟、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付20%。
3． 心臟激光打孔、抗腫瘤紅胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目自付20%。
�。ㄈ┙y(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)實(shí)際適應(yīng)調(diào)整價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的自付比例，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍2
第一條 職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件。
在職和退休人員供養(yǎng)親屬必須先參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，方可申請參加我局職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二條 職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。
在職和退休人員的供養(yǎng)親屬，是指依靠該職工提供主要生活來源的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女和兄弟姐妹，并符合下列所規(guī)定條件范圍的：
(一)配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的；
(二)父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；
(三)子女（包括養(yǎng)子女、前妻或前夫所生并屬職工和退休人員供養(yǎng)的子女）年未滿18周歲的；
(四)職工和退休人員父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；
(五)職工和退休人員子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；
(六)職工和退休人員父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的；
(七)完全喪失勞動(dòng)能力的。
完全喪失勞動(dòng)能力的.供養(yǎng)親屬需提供當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定部門證明。
供養(yǎng)親屬與在職和退休人員沒有同戶的，新生兒提供出生證明，其它親屬需提供戶口所在地派出所、居委會(huì)或村委會(huì)出具的供養(yǎng)關(guān)系證明。
各單位對申請參保供養(yǎng)親屬要認(rèn)真審查，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，擴(kuò)大供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，要追究單位領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)辦人責(zé)任。
第三條 參保供養(yǎng)親屬需填報(bào)《參加蘭州鐵路局職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)申請表》，同時(shí)附上參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保憑證、戶口本和身份證復(fù)印件及具有法律效力的相關(guān)證明材料。單位審查公示后，按規(guī)定的程序和格式錄入職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，上報(bào)局社保處。
第四條 職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)按年度辦理，每年10-11月辦理參保手續(xù)，每人每年繳納保險(xiǎn)費(fèi)50元，由單位統(tǒng)一上繳至企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，享受下一年度職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五條 職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只對在職和退休人員供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人自付部分進(jìn)行補(bǔ)助。
職工供養(yǎng)親屬住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷結(jié)算后,剩余的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，按50%給予補(bǔ)助。一個(gè)參保年度補(bǔ)助最高限額為3萬元。
職工供養(yǎng)親屬補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為自然年度。
第六條 職工供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)資料。
申報(bào)供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助需提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和/或結(jié)算發(fā)票、出院證明的原件及住院病歷首頁的復(fù)印件。
第七條 職工供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助經(jīng)辦程序。
職工供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助按季度由單位統(tǒng)一辦理。
于每季度規(guī)定的工作日內(nèi)，單位經(jīng)辦人員在路局社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中申報(bào)職工供養(yǎng)親屬住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助信息，按規(guī)定將相關(guān)資料報(bào)送局社保處審核。
路局社保處負(fù)責(zé)審核各單位報(bào)送的資料，在社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中核算補(bǔ)助費(fèi)用，審核無誤后補(bǔ)助費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至單位發(fā)放。
第八條 職工供養(yǎng)親屬繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用屬共濟(jì)性質(zhì)，該費(fèi)用一旦上繳，無論供養(yǎng)親屬是否享受過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保費(fèi)均不退回。
第九條 本辦法自20xx年1月1日起實(shí)施。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍3
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法:
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)含三級(jí)以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級(jí)含二級(jí)�？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級(jí)含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例：
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病起付標(biāo)準(zhǔn)：
職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
最高支付限額：為5萬元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)
需要注意的是，以下項(xiàng)目不再只用醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類。
(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;
(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類。
(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;
(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目.
(3)各種健康體檢;
(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;
(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。
(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;
(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;
(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
(4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的.一次性醫(yī)用。
(四)治療項(xiàng)目類。
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
(3)近視眼矯形術(shù);
(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他。
(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;
(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍4
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)
1.年度內(nèi)首次住院的，三級(jí)醫(yī)院為850元(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為1200元)，二級(jí)醫(yī)院及�？漆t(yī)院為500元，一級(jí)醫(yī)院(含治療型家庭病床，下同)為300元。年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半。第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院為300元，二級(jí)醫(yī)院及�？漆t(yī)院為200元，一級(jí)醫(yī)院為100元。
轉(zhuǎn)往異地治療和異地急診住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
2.70歲及以上老年人，年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半;第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院及�？漆t(yī)院200元，一級(jí)醫(yī)院100元。
3.惡性腫瘤參保患者術(shù)后進(jìn)行以化學(xué)治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)不再交納住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;非術(shù)后進(jìn)行化療為主綜合性治療的，年度內(nèi)只承擔(dān)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。經(jīng)檢查，因身體原因不能繼續(xù)化療，而選擇繼續(xù)住院進(jìn)行支持治療的，個(gè)人需承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;如果選擇出院且未發(fā)生藥品費(fèi)用的，個(gè)人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
肝硬化失代償期患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
血液病患者轉(zhuǎn)診異地進(jìn)行以化學(xué)治療為主的綜合性住院治療的，年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
(二)參保人員有以下特殊情況的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：
1.精神病患者不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%;精神病患者系退休人員的，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為5%。
2.參保人員因患鼠疫、霍亂發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、傷寒、副傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、艾滋病等疾病，并在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)有傳染科病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，個(gè)人不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
3.參保人員在出差或探親期間，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)診療憑據(jù)按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
(三)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含轉(zhuǎn)往異地和異地急診治療)因住院、惡性腫瘤門診放療、門診透析等，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過5000元以上的部分，可由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)助。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定。其中，屬于低保對象的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。
(四)各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)參保人員在市級(jí)統(tǒng)籌前已享受門診規(guī)定病種補(bǔ)助待遇的，其當(dāng)年享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)在市級(jí)統(tǒng)籌后仍按統(tǒng)籌前當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。從20xx年1月1日起，門診規(guī)定病種、檢診方法、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一按照市級(jí)統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。
二、關(guān)于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等，按照《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行辦法〉的通知》(大政發(fā)〔20xx〕102號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元。
(二)參保人員當(dāng)年累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬元(含25萬元)以上、50萬元及以下的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%;異地治療的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。
三、關(guān)于定點(diǎn)管理
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核評定、違規(guī)處罰和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理等實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體辦法另行制定。
截止20xx年2月28日前，凡由區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核認(rèn)定合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書，并納入市級(jí)統(tǒng)籌定點(diǎn)管理。
四、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理
(一)凡參�；颊�(急危重病人除外)同時(shí)具備符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確有困難和需系統(tǒng)治療的，可申請建立醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：普通疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額40元;惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額70元。
(三)各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)(不含中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床設(shè)置數(shù)量按醫(yī)院等級(jí)核定。其中，二級(jí)醫(yī)院及專科醫(yī)院家庭病床設(shè)置總量控制在20張以內(nèi);一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床設(shè)置總量控制在10張以內(nèi)。
五、關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，企業(yè)依法破產(chǎn)時(shí)，對其退休人員應(yīng)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度參保退休人員平均醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)，一次性繳足10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
六、關(guān)于靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)期間不建立個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌前已建立的，可繼續(xù)使用，但不再向個(gè)人賬戶中劃撥資金。靈活就業(yè)人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，按退休人員的有關(guān)規(guī)定建立個(gè)人賬戶和劃撥個(gè)人賬戶資金。
七、關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干管理
(一)已參加大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位中駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)的在職職工或在遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工，年度住院醫(yī)療費(fèi)可實(shí)行統(tǒng)籌包干管理。包干年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，由包干單位予以支付。
(二)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干的單位應(yīng)提出包干申請，并提供其駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)或遠(yuǎn)洋船上工作1年以上的在職職工名單及外派的相關(guān)證明材料，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核同意的包干單位應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂統(tǒng)籌包干協(xié)議，并應(yīng)嚴(yán)格履行統(tǒng)籌包干協(xié)議。
(三)住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌包干每年年初返還，返還費(fèi)用以用人單位為其包干人員上年所繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額為基數(shù)，扣除相關(guān)費(fèi)用，其余部分返還用人單位�？鄢�(xiàng)目包括：
1.記入個(gè)人賬戶費(fèi)用。以上年度實(shí)際發(fā)生記入個(gè)人賬戶比例計(jì)算;
2.上年度按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金節(jié)余費(fèi)用;
3.預(yù)留退休人員社會(huì)共濟(jì)費(fèi)用。以上年度實(shí)際支出退休人員社會(huì)共濟(jì)比例計(jì)算。
包干人員實(shí)繳的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額返還。
(四)統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)必須�？顚Ｓ�，不得挪用，超額不補(bǔ)，節(jié)余歸己。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對所撥付的統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費(fèi)使用情況進(jìn)行專項(xiàng)稽核。
包干單位每年12月份可辦理包干變更事宜。已實(shí)行包干的人員，除調(diào)離或死亡外，在包干年度內(nèi)不得變更。
八、關(guān)于退休人員異地居住就醫(yī)管理
(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外(中國境內(nèi))居住1年以上的參保退休人員，按照就近就醫(yī)原則，可選擇1所當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為異地居住的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)辦理異地居住就醫(yī)的參保退休人員，應(yīng)填寫大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表，提供本人異地戶籍證明或居住證明，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，方可在異地就醫(yī)。辦理異地居住就醫(yī)期間，將封存其醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。每年12月，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理異地居住就醫(yī)申請或定點(diǎn)醫(yī)院變更等事宜。
(二)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照我市規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例等支付。但屬于藥品費(fèi)用的，應(yīng)按照居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍的'有關(guān)規(guī)定支付;屬于診療項(xiàng)目費(fèi)用的，應(yīng)按照我市的有關(guān)規(guī)定支付。
(三)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能即時(shí)結(jié)算的，須先由本人現(xiàn)金墊付。出院后將有關(guān)資料交醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)專管人員到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
(三)異地居住的退休人員如因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由居住地定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單。
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一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。三、維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。四、促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。五、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍5
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的`部分可以報(bào)銷50%，就是250元。
如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法：
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)含三級(jí)以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級(jí)含二級(jí)�？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級(jí)含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例：
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病起付標(biāo)準(zhǔn)：
職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
最高支付限額：為5萬元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)
需要注意的是，以下項(xiàng)目不再只用醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類。(1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類。(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。(3)各種健康體檢;(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
(四)治療項(xiàng)目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術(shù);(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
在就醫(yī)后，保險(xiǎn)職工可以按照以下流程報(bào)銷：
一、住院患者在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院
首先出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡，然后按醫(yī)院的等級(jí)交納一定的門檻費(fèi)，出院后到醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算處即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、異地住院患者報(bào)銷程序
(一)申報(bào)結(jié)算資料
異地住院報(bào)銷請攜帶下列資料
1、住院結(jié)帳發(fā)票(蓋章)
2、住院費(fèi)用明細(xì)清單(蓋章)
3、出院記錄(蓋章)
4、使用目錄以外藥品及特殊診療項(xiàng)目的志愿書復(fù)印件(蓋章)
5、醫(yī)療保險(xiǎn)卡
6、手續(xù)完備的“武漢市蔡甸區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單”
(二)結(jié)算
異地住院手續(xù)齊全，5個(gè)工作日后憑收單憑據(jù)、本人身份證(代領(lǐng)人需提供代領(lǐng)人身份證)結(jié)算報(bào)銷。每月28日至月底暫停報(bào)銷，次月一日起恢復(fù)報(bào)銷。
三、門診重癥疾病患者報(bào)銷程序
(一)報(bào)銷時(shí)間
高血壓和糖尿病門診重癥病人的報(bào)銷時(shí)間：1季度為3月份;2季度為6月份;3季度為9月份;4季度為12月份。
其他病種的門診重癥疾病患者每月報(bào)銷一次。
(二)申報(bào)結(jié)算資料
1、門診醫(yī)療收據(jù);2、中文處方劃單價(jià)并蓋章;3、檢查附檢查報(bào)告單原件。
(三)結(jié)算
手續(xù)齊全5個(gè)工作日后結(jié)算報(bào)銷金額直接劃入本人銀行存折。
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