甘孜州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策
一、參保范圍
1、具有甘孜州戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；
2、甘孜州各高校、中等專業(yè)學校、中小學校及幼兒園在校（園）學生和少年兒童；
3、未在異地參加基本醫(yī)療保險且在甘孜州暫住一年以上，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的人員。
二、基金籌資渠道
1、城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
2、政府補助資金；
3、基金利息收入。
三、籌資標準
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準分設兩個檔次（含政府補助），第一檔按照國家規(guī)定最低籌資標準執(zhí)行;第二檔在第一檔的基礎(chǔ)上每人每年增加200元，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求任選一檔。
四、對困難人群參保個人繳費部分給予補助政策
1、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員由參保地縣（市）人民政府按第一檔個人繳費標準全額補助；
2、城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村五保戶、孤兒參保由民政部門按醫(yī)療救助資金第一檔個人繳費標準全額補助；
3、優(yōu)撫對象參保由民政部門按優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金第一檔個人繳費標準全額補助；
4、城鄉(xiāng)低保對象參保由民政部門按醫(yī)療救助資金給予60元/人/年定額補助。
五、城鄉(xiāng)居民每年參保繳費時間
城鄉(xiāng)居民每年參保繳費時間為上年9月1日至當年3月31日，參保繳費后當年1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險待遇。
六、醫(yī)療保險待遇
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、住院醫(yī)療待遇報銷費；
2、普通門診醫(yī)療待遇報銷費；
3、門診特殊疾病醫(yī)療待遇報銷費；
4、重大疾病醫(yī)療待遇報銷費；
5、實施基本藥物制度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）一般診療項目費；
6、縣級公立醫(yī)院改革上調(diào)門（急）診診查費；
7、大病醫(yī)療保險保費。
�。ǘ┳≡横t(yī)療費用結(jié)算具體標準
1、起付標準：州內(nèi)一級醫(yī)院和未定級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院）起付標準50元；州內(nèi)二級醫(yī)院起付標準100元；州外二級及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級醫(yī)院起付標準500元；州外三級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院起付標準700元；州外未定點民營醫(yī)院起付標準1500元。
2、支付標準：在一個結(jié)算年度內(nèi)，選擇第一檔籌資標準繳費的，州內(nèi)一級醫(yī)院和未定級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院）支付比例為90％；州內(nèi)二級醫(yī)院支付比例為75％；州外二級及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級醫(yī)院支付比例為70%；州外三級公立醫(yī)院和定點民營醫(yī)院支付比例為60%；州外未定點民營醫(yī)院支付比例為40%。選擇第二檔籌資標準繳費的，在以上對應醫(yī)院支付比例上增加5%。
城鄉(xiāng)參保居民未按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案和未執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診的患者，按照上述醫(yī)院等級對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際報銷金額。
3、封頂線：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額包含住院報銷、門診特殊疾病報銷、重大疾病報銷。選擇第一檔籌資標準繳費的，封頂限額為10萬元；選擇第二檔籌資標準繳費的，封頂限額為15萬元。
�。ㄈ┏青l(xiāng)參保居民患有下列重大疾�。�
1、兒童先天性心臟��；
2、白血病；
3、耐多藥肺結(jié)核；
4、重度精神�。�
5、急性心肌梗塞；
6、腦梗死；
7、Ⅰ型糖尿病；
8、甲亢��；
9、唇腭裂；
10、艾滋病機會感染重大疾�。�
11、惡性腫瘤；
12、再生障礙性貧血；
13、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療；
14、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
15、血友病；
16、慢性腎功能不全；
17、腎病綜合癥；
18、骨髓增生性疾病。
報銷標準：經(jīng)申報認定，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的住院和門診醫(yī)療費用，選擇第一檔籌資標準繳費的.，在對應醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的基礎(chǔ)上增加5%，選擇第二檔籌資標準繳費的增加10%；最低報銷比例不低于70%，最高報銷比例不超過95%。
�。ㄋ模�、城鄉(xiāng)參保居門診特殊疾病
1、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）；
2、Ⅱ糖尿病；
3、肝硬化；
4、腦血管意外后遺癥；
5、慢性病毒性肝炎；
6、帕金森�。�
7、心臟病（肺心病、高心病、冠心��；風心�。�
8、類風顯性關(guān)節(jié)炎；
9、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療；
10、包蟲��；
11、精神�。ㄖ囟染癫〕猓�。
報銷標準：符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用100元以上部分，基本醫(yī)療保險基金按照50%報銷。年度內(nèi)最高報銷限額選擇第一檔籌資標準繳費的為1000 元，選擇第二檔籌資標準繳費的為1300元：
�。ㄎ澹㈤T診統(tǒng)籌
報銷標準：城鄉(xiāng)參保居民可自主在州內(nèi)縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥享受門診統(tǒng)籌報銷，門診統(tǒng)籌報銷不設起付線，年度最高不超過100元/人，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照比例直接報銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）報銷比例為80％，縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%。
�。�、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍
1、基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費；
2、除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費；
3、因吸毒、打架斗毆等違法犯罪造成傷害的醫(yī)療費；
4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等發(fā)生的醫(yī)療費；
5、因美容矯形、生理性缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費；
6、第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費；
7、在境外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費；
8、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費；
9、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付的。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準
個人繳費標準為120元/人.年。如國家進一步提高個人繳費標準,則按國家標準執(zhí)行。
八、住院就醫(yī)管理
參保人員患病住院應遵循分級診療原則，選擇到所在地甘孜州醫(yī)保納入報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
1、參保人員因患危重疾病需急診搶救的，可就近選擇醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，原則上5日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。
2、參保人員患特殊�？萍膊⌒璧礁首沃葆t(yī)保未納入報銷的專科醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，必須向參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案后到�？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
3、居住在州內(nèi)的參保人員因出差、探親、休假或其他原因在州外患病需住院就醫(yī)，應選擇到甘孜州醫(yī)保納入報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，5日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。
九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的應嚴格遵循分級診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，憑原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)往甘孜州醫(yī)保納入報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，必須由四川大學華西醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
1、轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，必須由四川大學華西醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
2、為了方便參保人員就近轉(zhuǎn)診就醫(yī)，部分縣地域與周邊部分�。ㄊ校┙尤赖膮⒈Ｈ藛T，可直接轉(zhuǎn)診到甘孜州醫(yī)保納入報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
3、對需特殊陪護才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人）、急危重癥患者、孕產(chǎn)婦、專科疾病及同類疾病需再次就醫(yī)的，可根據(jù)病情自主選擇甘孜州醫(yī)保認可定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
十、費用申報管理
參保人員在聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，辦理住院就醫(yī)手續(xù)時主動出示本人社會保障卡，以便出院時按規(guī)定結(jié)算報銷醫(yī)療費用。
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T到未開通住院費用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，應在出院后2個月內(nèi)向參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理費用報銷，應提供如下手續(xù)：
1、當次住院醫(yī)療費用票據(jù)、出院病情證明、醫(yī)療費用明細清單；
2、因出差、探親、休假或其他原因在州外患病急需住院就醫(yī)，在病情符合急需住院就醫(yī)并辦理登記備案的前提下，必須同時提供出差、探親、休假等有效證明，無特殊情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）或參保單位出具證明不予認可；
3、外傷患者必須同時提供當次住院病歷檔案復印件，如涉及外傷責任認定，必須同時提供相關(guān)責任認定單位出具的責任認定證明。
�。ǘ榇_保住院就醫(yī)后能夠正常結(jié)算報銷醫(yī)療費用，參保人員應當妥善保管本人社會保障卡并牢記設置密碼，如忘記密碼應及時持卡到參保地發(fā)卡機構(gòu)按規(guī)定辦理密碼重置業(yè)務、如遺失或損壞及時申請掛失辦理補、換卡。
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