甘孜州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
一、參保范圍
1、具有甘孜州戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；
2、甘孜州各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校及幼兒園在校（園）學(xué)生和少年兒童；
3、未在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在甘孜州暫住一年以上，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的人員。
二、基金籌資渠道
1、城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
2、政府補(bǔ)助資金；
3、基金利息收入。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)兩個(gè)檔次（含政府補(bǔ)助），第一檔按照國(guó)家規(guī)定最低籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;第二檔在第一檔的基礎(chǔ)上每人每年增加200元，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求任選一檔。
四、對(duì)困難人群參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助政策
1、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員由參保地縣（市）人民政府按第一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助；
2、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村五保戶、孤兒參保由民政部門按醫(yī)療救助資金第一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助；
3、優(yōu)撫對(duì)象參保由民政部門按優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金第一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助；
4、城鄉(xiāng)低保對(duì)象參保由民政部門按醫(yī)療救助資金給予60元/人/年定額補(bǔ)助。
五、城鄉(xiāng)居民每年參保繳費(fèi)時(shí)間
城鄉(xiāng)居民每年參保繳費(fèi)時(shí)間為上年9月1日至當(dāng)年3月31日，參保繳費(fèi)后當(dāng)年1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、住院醫(yī)療待遇報(bào)銷費(fèi)；
2、普通門診醫(yī)療待遇報(bào)銷費(fèi)；
3、門診特殊疾病醫(yī)療待遇報(bào)銷費(fèi)；
4、重大疾病醫(yī)療待遇報(bào)銷費(fèi)；
5、實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）一般診療項(xiàng)目費(fèi)；
6、縣級(jí)公立醫(yī)院改革上調(diào)門（急）診診查費(fèi)；
7、大病醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)。
�。ǘ┳≡横t(yī)療費(fèi)用結(jié)算具體標(biāo)準(zhǔn)
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：州內(nèi)一級(jí)醫(yī)院和未定級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)50元；州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)100元；州外二級(jí)及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元；州外三級(jí)公立醫(yī)院和定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)700元；州外未定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1500元。
2、支付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，州內(nèi)一級(jí)醫(yī)院和未定級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）支付比例為90％；州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院支付比例為75％；州外二級(jí)及以下公立醫(yī)院和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院支付比例為70%；州外三級(jí)公立醫(yī)院和定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院支付比例為60%；州外未定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院支付比例為40%。選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，在以上對(duì)應(yīng)醫(yī)院支付比例上增加5%。
城鄉(xiāng)參保居民未按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案和未執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診的患者，按照上述醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)的起付線和支付比例計(jì)算出報(bào)銷金額的60%為實(shí)際報(bào)銷金額。
3、封頂線：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額包含住院報(bào)銷、門診特殊疾病報(bào)銷、重大疾病報(bào)銷。選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，封頂限額為10萬(wàn)元；選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，封頂限額為15萬(wàn)元。
�。ㄈ┏青l(xiāng)參保居民患有下列重大疾�。�
1、兒童先天性心臟�。�
2、白血病；
3、耐多藥肺結(jié)核；
4、重度精神病；
5、急性心肌梗塞；
6、腦梗死；
7、Ⅰ型糖尿��；
8、甲亢病；
9、唇腭裂；
10、艾滋病機(jī)會(huì)感染重大疾�。�
11、惡性腫瘤；
12、再生障礙性貧血；
13、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療；
14、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
15、血友��；
16、慢性腎功能不全；
17、腎病綜合癥；
18、骨髓增生性疾病。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)申報(bào)認(rèn)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的.，在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5%，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的增加10%；最低報(bào)銷比例不低于70%，最高報(bào)銷比例不超過(guò)95%。
�。ㄋ模�、城鄉(xiāng)參保居門診特殊疾病
1、高血壓�。á颉ⅱ蠹�(jí)）；
2、Ⅱ糖尿病；
3、肝硬化；
4、腦血管意外后遺癥；
5、慢性病毒性肝炎；
6、帕金森�。�
7、心臟�。ǚ涡牟�、高心病、冠心病；風(fēng)心�。�
8、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎；
9、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療；
10、包蟲(chóng)病；
11、精神�。ㄖ囟染癫〕猓�
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用100元以上部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%報(bào)銷。年度內(nèi)最高報(bào)銷限額選擇第一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的為1000 元，選擇第二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的為1300元：
（五）、門診統(tǒng)籌
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)參保居民可自主在州內(nèi)縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購(gòu)藥享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷，門診統(tǒng)籌報(bào)銷不設(shè)起付線，年度最高不超過(guò)100元/人，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照比例直接報(bào)銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）報(bào)銷比例為80％，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%。
�。⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；
2、除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)；
3、因吸毒、打架斗毆等違法犯罪造成傷害的醫(yī)療費(fèi)；
4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
5、因美容矯形、生理性缺陷（學(xué)生兒童先天性疾病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
6、第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)；
7、在境外和港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
8、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
9、其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的。
七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/人.年。如國(guó)家進(jìn)一步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),則按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
八、住院就醫(yī)管理
參保人員患病住院應(yīng)遵循分級(jí)診療原則，選擇到所在地甘孜州醫(yī)保納入報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
1、參保人員因患危重疾病需急診搶救的，可就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，原則上5日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。
2、參保人員患特殊�？萍膊⌒璧礁首沃葆t(yī)保未納入報(bào)銷的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，必須向參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案后到專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3、居住在州內(nèi)的參保人員因出差、探親、休假或其他原因在州外患病需住院就醫(yī)，應(yīng)選擇到甘孜州醫(yī)保納入報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，5日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。
九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的應(yīng)嚴(yán)格遵循分級(jí)診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，憑原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)往甘孜州醫(yī)保納入報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，必須由四川大學(xué)華西醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
1、轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，必須由四川大學(xué)華西醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
2、為了方便參保人員就近轉(zhuǎn)診就醫(yī)，部分縣地域與周邊部分�。ㄊ校┙尤赖膮⒈Ｈ藛T，可直接轉(zhuǎn)診到甘孜州醫(yī)保納入報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3、對(duì)需特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人）、急危重癥患者、孕產(chǎn)婦、專科疾病及同類疾病需再次就醫(yī)的，可根據(jù)病情自主選擇甘孜州醫(yī)保認(rèn)可定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
十、費(fèi)用申報(bào)管理
參保人員在聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，辦理住院就醫(yī)手續(xù)時(shí)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡，以便出院時(shí)按規(guī)定結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
（一）參保人員到未開(kāi)通住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，應(yīng)在出院后2個(gè)月內(nèi)向參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理費(fèi)用報(bào)銷，應(yīng)提供如下手續(xù)：
1、當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、出院病情證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；
2、因出差、探親、休假或其他原因在州外患病急需住院就醫(yī)，在病情符合急需住院就醫(yī)并辦理登記備案的前提下，必須同時(shí)提供出差、探親、休假等有效證明，無(wú)特殊情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）或參保單位出具證明不予認(rèn)可；
3、外傷患者必須同時(shí)提供當(dāng)次住院病歷檔案復(fù)印件，如涉及外傷責(zé)任認(rèn)定，必須同時(shí)提供相關(guān)責(zé)任認(rèn)定單位出具的責(zé)任認(rèn)定證明。
（二）為確保住院就醫(yī)后能夠正常結(jié)算報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人社會(huì)保障卡并牢記設(shè)置密碼，如忘記密碼應(yīng)及時(shí)持卡到參保地發(fā)卡機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理密碼重置業(yè)務(wù)、如遺失或損壞及時(shí)申請(qǐng)掛失辦理補(bǔ)、換卡。
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