住院委托書

　　被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里，處理事務(wù)上我們需要用到委托書，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的住院委托書，希望對(duì)大家有所幫助。

住院委托書1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的'一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

住院委托書2

　　患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托xxxx負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的'全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：xxx身份證號(hào)：xxx住址：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分

　　代理人簽名（手�。�：xxx身份證號(hào)：xxx住址：xxx

　　聯(lián)系電話：xxx與患者關(guān)系：xxxx

　　簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分

住院委托書3

　　入院時(shí)間：

　　初步診斷：

　　本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的`相關(guān)知情同意書等全部必要醫(yī)療文書。自簽名之日生效。

　　1.代理人（姓名）_________________

　　與本人的關(guān)系:__________________________

　　聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

　　電話:__________________________

　　2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系:__________________________

　　聯(lián)系方式：手機(jī)______________________

　　電話:__________________________

　　代理權(quán)限

　　1.全權(quán)委托

　　2.部分委托

　　全權(quán)委托:包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書。

　　部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書。（注明具體內(nèi)容）。

　　患者簽名：

　　被授權(quán)人（委托代理人）簽名：

　　____年____月____日

住院委托書4

　　委托人：

　　受托人：寶塔區(qū)中心敬老院

　　委托事項(xiàng)：

　　委托人委托受托人全權(quán)負(fù)責(zé)辦理院民在寶塔區(qū)中心敬老院入住期間時(shí)就醫(yī)、住院、手術(shù)等一切手續(xù)，并負(fù)責(zé)代簽醫(yī)院的相關(guān)告知書等相關(guān)文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無關(guān)。

　　委托人：

　　本人簽字（指紋）

　　與院民的關(guān)系：

　　聯(lián)系電話：

　　時(shí)間： 年 月 日

　　受托人：寶塔區(qū)中心敬老院

　　加蓋公章

　　時(shí)間： 年 月 日

　　院民：

　　本人簽字（指紋）

　　時(shí)間： 年 月 日

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